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임플란트 치조골 이식술 허위 ‘보험사기 주의보’

금감원, 의료기관 이용시 유의사항 안내

임플란트만 식립한 환자에게 치조골 이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조해 발급한 케이스가 금융 당국의 보험사기 사례로 지목돼 개원가의 주의가 요구된다.

금융감독원(이하 금감원)은 지난 9일 ‘일상 속 보험사기 피해예방 알쓸신잡 시리즈’라는 제목 하에 의료기관 이용 시 보험사기 유의사항에 대해 안내했다.

금감원은 보험사기에 대처하는 3가지 요령으로 우선 불필요하게 보험가입 여부를 확인하거나, 보험금으로 무료 시술을 받게 해주겠다는 제안은 일단 의심할 것을 권고했다. 이어 진료 사실과 다른 진료확인서는 요구하지도 받지도 말 것을 조언했으며, 마지막으로 의심스러운 병원은 이용을 피하고 수상한 점은 신고할 것을 제안했다.

이처럼 정부기관이 보험사기에 대한 대대적인 홍보를 하고 나섬에 따라 개원가에서도 주의를 환기할 필요가 있다. 특히 치과의 경우 금감원이 제시한 보험사기 적발 사례 중의 하나가 꼽혔는데, 이는 A치과의 치과위생사가 임플란트만 식립한 환자에게 치조골 이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조해 발급한 케이스다.

또 다른 예로는 B병원이 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 권유·시행하고 마치 보장대상 질병치료를 한 것으로 허위 진료확인서를 발급한 사례를 지목했다. 이는 내원한 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조한 케이스인데, 미용시술은 실손의료보험 약관상 보장대상이 아니므로 허위확인서 등을 통해 보험금을 청구하는 것은 명백한 사기에 해당된다.

아울러 사무장병원의 보험사기 적발 사례를 적시하면서 사무장병원으로 소문난 병원은 가능한 한 이용을 피할 것을 당부했다.

# 형사처벌 유의해야

또한 이번에 발표된 사례는 아니지만 금감원은 지난 5월 임플란트 보험사기에 유의하라는 내용을 공식 안내한 바 있어 금융 당국이 치과 보험사기에도 레이더를 켜고 있는 것으로 파악됐다.

금감원에 따르면 치과 진료 보험사기 유형으로 ▲하루에 시행받은 치조골 이식술을 여러 번으로 나눠 수술보험금을 과다 청구한 사례 ▲보험기간 전 치아상실을 보장받기 위해 발치일자를 보험가입일 이후로 변경하는 사례 ▲보험가입 시 기존 병력·발치 사실을 숨기는 사례도 있었던 것으로 파악됐다.

보험사기에 연루되면 사회적인 문제가 될 뿐만 아니라 그 파장이 적지 않을 것이므로 개원가에서는 환자의 무리한 요구나 인정에 의해 허위 진단서를 발급해서는 곤란하다.

게다가 지난해 9월 30일부터 처벌 수위가 대폭 강화된 ‘보험사기방지 특별법’이 시행되고 있다는 점도 유념해야 한다. 보험사기에 연루되면 형사처벌(10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금), 지급보험금 환수, 해당보험 계약해지, 금융질서문란자 등록 등의 불이익을 받을 수 있다.

금감원은 “의료관련 보험사기의 특성상 의사·간호사 및 환자·보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며, 문제 병원은 계속해서 보험사기에 연루되므로 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수 밖에 없다”면서 주의를 당부했다.