얼마 전 공표된 거짓청구 요양기관 명단 33곳에 치과의원 5곳이 포함되었습니다. 거짓청구 요양기관 공표 대상은 국민건강보험법 제100조에 의해 조사 기간 동안의 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나, 거짓청구 금액 비율이 요양급여비용 총액의 20% 이상인 곳인데, 사실 거짓청구 요양기관으로 명단이 공표되는 것 보다는 거짓, 부당청구 금액과 비율에 따른 영업정지와 과징금이 훨씬 더 위협적입니다.(7월 16일 공표된 명단을 보면 치과의원 중 가장 적은 영업정지를 받은 곳이 56일의 영업정지를 받았습니다.)

심평원 현지조사팀과 이야기를 해 보면, 심평원이나 공단에서는 모든 요양기관은 거짓, 부당청구를 하고 있다고 생각 합니다. 환자가 와서 진료를 받지 않았는데도 진료를 한 것으로 청구 프로그램에 입력만 하면 공단부담금이 나오니 유혹이 있는 것도 사실입니다. 그래서 요즘에는 진료비가 청구된 환자에게 건강보험공단에서 전화를 걸어 실제로 요양기관에 내원하여 진료를 받은 것이 맞는지 확인하는 경우가 많이 늘어났습니다.

그런데 거짓청구, 부당청구라는 말은 많이 들어본 것 같은데, 그 둘의 차이는 무엇일까요?

거짓청구는 실제로 진료를 하지 않았는데도 진료를 한 것처럼 거짓으로 진료비를 청구한 것입니다.

1. 환자가 실제 내원하지 않았는데 내원한 것으로 청구 → 실제 오지 않은 환자의 드레싱 등을 청구
2. 실시하지 않은 행위료, 재료대 등을 청구 → 러버댐, 바브드브로치를 사용하지 않았는데 사용한 것으로 청구, 마취를 안 했는데 한 것으로 청구, 리도카인 1개만 썼는데 2개 사용한 것으로 청구
3. 비급여 진료 후 비용을 비급여로 수납하고 요양급여비용으로 이중청구 → 비급여 레진 후 환자에게 레진 비용을 수납하고, GI 즉일충전으로 보험청구

부당청구는 실제로 진료를 하긴 했지만, 관계법령을 위반하여 부정하게 이루어진 청구를 말합니다.

1. 요양급여 기준을 잘 몰라 잘못 청구하는 경우(완전 무치악인 환자에게 급여 임플란트 등)
2. 치과위생사의 CT 촬영, 간호조무사의 치석제거, 파노라마, 치근단 촬영
3. 치근단, 파노라마 등 방사선 촬영 후 판독 소견 미 작성(이 경우 해당 금액의 30%가 부당청구)
4. 임의비급여로 본인부담금 과다 징수

오로지 부당청구만 있다면 일반적으로 업무정지까지 가지는 않으나 실수로라도 거짓청구가 한 건도 없을 수는 없기 때문에 일단 거짓, 부당청구 의심 요양기관으로 선정되어 현지조사를 받게 되면 상당한 금액의 과징금과 업무정지를 피할 수 없게 됩니다.

아래 표는 국민건강보험법 시행령의 업무정지 및 과징금 처분 기준 일부입니다. 현지조사를 받게 되면 최소 6개월 ~ 최장 36개월간의 기간에 대해 조사를 받게 되는데, 이 조사기간 동안의 월평균 부당금액과 부당 비율에 따라 아래의 표의 기간동안 업무정지를 받게 됩니다. (과징금도 업무정지 기간에 따라 부당금액의 2배~5배로 늘어납니다.)

그런데 이 업무정지 기준이 매우 낮다는 것과, 조사 기간 동안의 부당금액과 비율은 거짓청구 금액만이 아닌 거짓청구 + 부당청구 금액으로 본다는 것에 주목해야 합니다.

예를 들어, 월평균 요양급여비용 총액(본인부담금 + 청구액)이 2000만원인 치과에서 소소한 거짓청구가 적발되고, 그 외에 하루에 파노라마 3장, 치근단 10장을 찍었는데 판독소견을 작성하지 않았다면 이것 만으로도 월 평균 부당금액이 50만원(1달 25일 기준)입니다. 이 경우 위의 표에 따르면 업무정지 30일 + 부당금액의 4배에 달하는 과징금 처분을 받게 됩니다.

그러면 혹시 모를 현지조사를 대비해 조심해야 할 것은 무엇일까요?

1. 우선, 러버댐, 바브드 브로치를 실제 사용하지 않는다면 사용하고 계시는 청구프로그램의 묶음버튼에서 당장 빼시기 바랍니다. 모든 진료에 일률적으로 러버댐이 들어가 있어서 현지조사를 받게 된 경우가 실제로 존재합니다. 러버댐 구입 증빙이 된다면 상관 없겠지만, 구입 증빙이 없으면 힘들어집니다.

2. 레진 등 비급여 진료 후 레진 비용은 수납하고 GI 즉일처치로 청구만 하는 것은 안됩니다. 이 경우는 내부고발에 의해 현지조사를 받게 되는 경우가 있는 것 같습니다.

3. 실제 내원하지 않은 환자가 내원한 것으로 청구하는 것도 절대 안됩니다. 특히 대행청구를 하는 경우 대행청구 하시는 분이 발치한 환자는 전부 다음날 드레싱을 넣는 경우가 있는데, 요즘엔 공단에서 환자에게 실제 내원하여 진료를 받았는지 전화로 확인하는 경우가 많아 위험할 수 있습니다.

4. 진찰료(기본진료)만 청구되거나 드레싱만 하는 비율이 너무 높지 않도록 주의가 필요합니다. 앞에서도 말씀드렸듯이 심평원에서는 모든 요양기관은 거짓 청구를 한다고 생각합니다. 따라서 흔적이 남지 않는 진료(진찰료만 청구하거나 드레싱만 하는) 비율이 높은 경우 요주의 대상이 될 수 있습니다. 가급적 치근단 1장이라도 찍거나 불가피한 경우라면 환자의 상태 등에 대한 차팅과 내역설명을 꼭 적으시기 바랍니다.

5. 부당청구 금액도 업무정지 및 과징금 처분 기준에 포함되기 때문에, 건당 금액이 큰 급여 틀니, 임플란트의 경우에는 급여 기준에 맞는 경우에만 급여로 진행해야 합니다.(임플란트는 반드시 PFM 보철)

6. 치근단, 파노라마를 촬영 했다면 차트에 간단하게라도 판독소견을 꼭 작성하세요. 판독소견이 없으면 해당 금액의 30%를 부당청구 금액으로 봅니다.

7. 마지막으로, 본인부담금 수납대장을 꼭 작성해야 합니다. 현지조사 시 본인부담금 수납대장을 요구하는데 작성하지 않았거나 제출을 거부한 경우 바로 업무정지 1년입니다.(전자서명하여 전자문서로 작성, 보관하실 수 있고, 종이로 작성시에는 포털에서 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙”으로 검색하여 국가법령정보센터로 가신 후 별지 제13호 서식을 받아 작성하시면 됩니다.)

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

이현욱 (주)덴트웹 대표