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심평원, 12세 이하 아동 레진 급여 주요 Q&A

공개우식치라도 보철 목적일땐 레진충전 급여 안돼

12세 이하 아동의 우식증이 있는 치아에 보철을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 대상이 될까? 안될까? 정답은 안 된다.

그렇다면 치수염으로 신경치료(치수절단, 발수 등) 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우는 급여 대상이 될까? 안될까? 정답은 치아우식증으로 인한 치수염일 경우 급여, 치아우식증이 원인이 아닌 경우는 비급여다.

이달 1일부터 12세 이하 아동을 대상으로 한 광중합형 복합레진 충전술에 건강보험이 적용된 가운데 건강보험심사평가원이 개원가의 궁금증을 해결하기 위해 공개한 ‘차-13다 광중합형 복합레진 충전’ 관련 질의응답을 정리 소개한다. <자세한 내용 아래  Q&A 참고>. 
기타 질의 및 문의는 의료수가개선부(033-739-1563, 1556)로 하면 된다. 

▶▶▶알아두면 유익한 광중합형 복합레진 충전 Q&A=============

Q 광중합형 복합레진 충전의 건강보험 적용 대상과 범위는 어떻게 되나?
A 광중합형 복합레진 충전은 진료일 기준으로 만 12세 이하 아동에서 치아우식증(충치: K020〜K029)이 있는 영구치 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용된다.
*참고
-2019.1.1에는 2006.1.2이후에 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨.
(출생일이 2006.1.1이거나 그 이전인 경우는 급여가 적용되지 않음)
-2019.12.31에는 2007.1.1이후에 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨
(출생일이 2006.12.31이거나 그 이전인 경우는 급여가 적용되지 않음)

 치아우식증이 아닌 치아의 마모, 침식, 파절로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 건강보험이 적용되나?
A 광중합형 복합레진 충전은 치아우식증의 치료를 위해 실시한 경우에만 건강보험이 적용된다.

Q 유치의 치아우식증 치료를 위해 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 건강보험이 적용되나?
A 차-13다 광중합형 복합레진 충전은 영구치의 치아우식증 치료를 위해 실시한 경우에 건강보험이 적용된다.

Q 광중합형 복합레진 충전 청구 시 별도 기재할 항목이 있나?
A (치식구분) 광중합형 복합레진 충전 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 해당 치식번호를 (치식구분기재요령)과 같이 기재해 청구하면 된다.
(특정내역) 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 와동 급수와 충전 면수를 기재해야 한다. 

Q 특정내역 구분코드는 어떻게 기재하나?

A 특정내역 기재방법은 아래와 같다.

Q 차-13다 광중합형 복합레진 충전에는 어떤 행위가 포함되어 있나?
A 차-13다 광중합형 복합레진 충전에는 광중합형 복합레진 충전 시 실시하는 러버댐장착, 접착제 도포, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전, 교합조정 및 외형마무리 등의 행위가 포함돼 있다. 

Q 광중합형 복합레진 충전 시 실시한 러버댐장착, 즉일충전처치, 충전물연마, 충전재료 비용은 별도 산정 가능한가?
A 차-13다 광중합형 복합레진 충전 수가에는 차-14 러버댐장착, 차-6 즉일충전처치, 차-13-2 충전물연마, 충전재료 비용이 포함돼 있으므로 별도 산정하지 않는다.

Q 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원해 충전물연마를 실시한 경우에 차-13-2 충전물연마를 별도 산정 가능한가?
A 차-13다 광중합형 복합레진 충전 수가에는 충전물연마 비용이 포함돼 있으므로 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원해 충전물연마를 실시한 경우라도 차-13-2 충전물연마를 별도 산정하지 않는다.

Q 상악우측 제1큰어금니에 광중합형 복합레진 충전, 상악좌측 제1큰어금니에 아말감 충전을 동시 시행할 경우 차-14 러버댐장착 별도 산정이 가능한가?
A 차-14 러버댐장착은 1악당 수가로 차-13다 광중합형 복합레진 충전 수가에 러버댐장착 비용이 포함돼 있으므로 차-14 러버댐장착을 별도 산정하지 않는다.

Q 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있는 경우 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라면 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 각각 산정 가능한가?
A 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라도 각 면수를 합산해 치료가 종료되는 시점에 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 1회만 산정한다.

Q 광중합형 복합레진 충전 후 동일치아의 다른 부위에 우식증이 발견돼 광중합형 복합레진 충전을 재실시한 경우에 차-13다 광중합형 복합레진 충전 추가 산정이 가능한가?
A 광중합형 복합레진 충전을 실시한 치아의 다른 부위에 충전 이전에 존재했던 우식증이 늦게 발견돼 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전을 재실시한 경우에는 기존의 면수와 합산해 1회만 산정한다.
다만, 광중합형 복합레진 충전을 실시한 치아에 기존 치료 당시 없었던 새로운 우식증이 발생한 경우라면 차-13다 광중합형 복합레진 충전은 추가 산정 가능하다.

Q 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생해 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 전색제 제거 비용 별도 산정이 가능한가?
A 차-13다 광중합형 복합레진 충전 비용만 산정하며, 전색제 제거 비용은 별도 산정하지 않는다.

Q 우식증이 있는 치아에 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함)을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 차-13다 광중합형 복합레진 충전 산정이 가능한가?
A 우식증이 있는 치아에 보철을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 제4호 바목에 의거 비급여 대상에 해당하므로 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않는다.

Q 치수염으로 신경치료(치수절단, 발수 등) 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 차-13다 광중합형 복합레진 충전 산정이 가능한가?
A 치아우식증으로 인한 치수염에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 요양급여 대상에 해당하므로 차-13다 광중합형 복합레진 충전은 산정 가능하나, 치아우식증으로 인하지 않은 치수염에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 비급여 대상이므로 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않는다.

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