이달부터 만 12세 이하 아동의 영구치 치아우식증에 광중합형 복합레진 충전 급여가 적용된 가운데 해당 치아를 재치료해야 하는 경우 기간에 상관없이 개별 심사 사례로 급여가 적용 된다.

치협 보험위원회는 지난 12일 서울역 모처에서 지부 보험이사 연석회의를 열고 1월부터 시행된 광중합형 복합레진 충전 급여화, 3월부터 시행될 예정인 구순열비교정술 및 치아교정술 급여화 관련 사항을 비롯해 치과 보험 현안 전반에 대한 보고와 논의를 진행했다.

회의에서는 먼저 광중합형 복합레진 충전 급여화와 관련 회원들이 궁금해 하는 부분을 정리해 심평원이 공개한 질의, 응답 내용과 지부 차원에서 취합한 질의들을 검토하며 추가 의견을 개진했다.

# 영구치 없는 유치 보험 적용 건의키로

특히 특정내역 구분코드에 와동 급수와 충전 면수를 기재토록 한 부분에 대한 불편사항과 재 치료 시 급여 적용 여부를 포함해 다양한 질의와 논의가 이어졌다.

특정내역 구분코드 기재 관련 김수진 보험이사는 “급수를 기재하게 한 이유는 난이도 적용에 따른 근거를 만들고자 한 것으로 보인다. 정부가 6개월간의 청구 현황과 급여적용 효과 등의 모니터링을 통해 하반기에 추가 수가 조정의 필요성 등을 검토하겠다고 밝힌 만큼 다소 불편하더라도 회원들이 충실하게 기재할 필요가 있다”고 말했다.

재치료시 급여 적용 여부에 대해서는 마경화 보험담당 부회장이 답했다. 마 부회장에 따르면 복지부는 애초 재치료 기간을 1년으로 정할 생각이었지만 치협과의 치열한 논쟁 끝에 별도 재치료 기간을 두지 않고 개별 심사 사례로 급여 여부를 정하는 것으로 결정됐다.

마 부회장은 “심평원이 개별 심사 사례를 통해 급여 적용 여부를 결정하는 만큼 개원가에서는 관련 진료기록부를 잘 정리해 놓는 것이 매우 중요하다”고 강조했다.

이날 회의에서는 또 현행 광중합형 복합레진 충전 급여는 영구치에만 한정돼 있지만 계승 영구치가 없는 경우 ‘유치’에도 보험 적용이 가능하도록 하자는 의견이 개진됨에 따라 복지부에 이를 건의키로 했다.

# 구순구개열 교정술 교정 전문의 한정 이견

3월부터 시행될 예정인 구순열비교정술 및 치아교정술 급여화와 관련해서는 급여 도입 과정에서도 가장 첨예하게 논의됐던 실시기관 및 시술자에 대한 이견이 오고 갔다.   

현재 급여초기에는 치과대학 부속 치과병원 및 치과 교정전문의에 한해 시행하되 1년 모니터링 후 의원급 등 확대를 검토키로 한 상태다.

마경화 부회장은 “치협은 애초 모든 치과의사가 다 할 수 있도록 의견을 냈다. 하지만 시민단체 등에서 특수한 치료인 만큼 전문가가 해야 한다는 의견을 개진해 이같이 결정됐다”면서 “다만, 종합병원 이상 치과 교정전문의가 있고 성형외과와 협진 되면 가능하다. 기존 의원급에서도 교정전문의가 성형외과 등과 협진 하는 경우는 할 수 있다. 문제는 의원급에서 교정전문의가 아닌 경우다. 이 부분에 대한 것은 실태조사를 해서 평균값 이상이 되면 해주자는 것이 복지부의 생각”이라고 밝혔다.

이와 관련 일부 보험이사들은 ‘소아치과전문의’ 등도 진료를 할 수 있도록 해야 한다는 의견을 개진했다.

또 최근 비급여 충전치료 전 GI 와동이장 치료행위에 대한 요양급여비용 청구가 ‘이중청구’ 행위에 해당하지 않는다는 행정법원의 1심 판결과 관련해 김수진 보험이사는 “판결 이후 일부에서 회원들이 청구를 해도 되지 않냐는 분위기가 있는 것으로 알고 있다”며 “하지만 심평원이 바로 항소한 상황으로 아직 최종 판결이 나지 않은 만큼 끝까지 결과를 지켜봐야 한다. 따라서 아직까지는 기존과 동일하게 청구해야 한다”고 당부했다.

이밖에 이날 회의에서는 2차 상대가치점수 3단계 점수 도입, 산재보험 요양급여산정기준 개정(치과보철 수가 인상), 심사기준 개선 관련 19개 우선항목 제출 건 등에 대한 보고가 진행됐다. 

또 건강보험 급여기준 책자와 광중합형 복합레진 충전 급여화 관련 건보공단 포스터를 각 지부에 배포키로 했다.