사건개요
신청인은 임플란트 식립 시술을 받은 후 신경이 손상되어 좌측 입술 부위에 마비가 발생하였고, 6개월 이상 경과 관찰에도 호전되지 않아 상급병원 내원함. 진단 결과 신경 손상으로 회복 가능성이 낮다고 하여 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음.

치료과정
신청인(남/50대)은 하악 좌측 치아(#35~37) 부위의 통증으로 피신청인의원 내원하였으며, 피신청인의원은 #37 치아에 대하여 대학병원에서 발치할 것을 권유함. 같은 날 신청인은 #37 치아 발치 위해 A 종합병원 치과 내원하여 CT상에서 하치조신경 얽혀 있는 소견 관찰됨. 발치하면 신경손상 가능성 높음 설명 듣고 발치 동의서 작성하였으며, 4일 후 A 종합병원에서 #35, 37 치아 발치 시행 받음. 그로부터 약 10주 경과 뒤 피신청인의원 내원하여 #35, 37 치조골 이식 및 임플란트 식립 시술 시행 받았고, 다음날 마취가 풀리지 않는 것 같은 증상 호소하였으며, 1주일 뒤에도 서서히 마취가 풀리는 것 같더니 앞쪽으로 마취가 풀리지 않는다고 호소하였고, 10일 뒤에도 감각이 돌아오지 않음을 호소하여 피신청인의원에서 스테로이드 주사 치료 받음.

임플란트 식립 후 4.5개월 경과 뒤 #37 임플란트 매식체 교체술 및 스테로이드 치료 받았으나, #32~34 치아 부위 감각이상 지속되어 교체 8주 지난 시점에 A 종합병원 치과 내원하여 시행한 CT 검사에서 임플란트의 하치조신경관 침범 관찰되어 피신청인의원에서 #37 임플란트 제거술 시행 받음. 임플란트 식립 받은 10개월 경과한 시점에 A 종합병원 구강안악면외과에서 발생한 후유장애 진단서 및 향후 치료비 추정서상 임플란트 식립 시술 시 좌측 하치조신경 손상 의심소견으로 AMA식 장애평가 15~24%에 해당된다는 소견임.

분쟁 쟁점
환자측: 임플란트 수술 후 신경이 손상되어 좌측 입술 부위에 마비가 발생하였고, 이를 수차례 호소하였지만 6개월 정도면 돌아오니 기다리라고만 하였음. 이후 6개월을 기다렸으나 조금도 회복되지 못하여 종합병원에서 치료를 받았으나 신경이 돌아올 가능성이 거의 없다는 소견 들음.

병원측: 내원 당시 심한 치조골 흡수 양상을 보여 #37 치아 발치창의 회복 여부 관찰 하에 임플란트 시술 시기를 결정하고 시행하였음. 시술 후 지속적인 감각마비 증상을 호소하여 #37 임플란트를 제거하였으며, 감각이상 증후를 보였을 때 바로 제거하지 않은 것은 일시적인 증상일 가능성도 배제할 수 없어 상태를 관찰할 필요가 있었기 때문임.

감정의견
가. 과실유무
1) 임플란트 시술 전 검사 및 시술의 적절성
임플란트 식립 시술은 식립 부위 치조골의 골량과 골질에 대한 평가를 위해 방사선 검사가 필요하며, 이에 근거하여 적절한 임플란트의 형태와 크기를 결정하고 필요에 따라서는 치조골 이식술이 포함됨. 특히 하악 구치부의 임플란트 식립 시 하치조신경관 침범 가능성이 있고, 하치조신경관이 침범되면 삼차신경의 하치조 감각신경의 손상을 야기하게 되므로, 식립 시 신경관을 침범하지 않는 시술 계획을 세워야 함.

본 건의 경우, 발치 전 하치조신경관 상부의 치조골 흡수가 심해 임플란트 매식체의 골융합 지지를 위한 치조골 확보가 용이하지 않은 상태에서, 시술 전 방사선(파노라마 혹은 CT) 평가 없이 시술한 것은 적절하지 않았으며, 치조골의 골량이 충분하지 않아 식립 전 치조골이식술을 시행하기는 하였으나 치조골증대가 적절하게 이루어진 것으로 보기 어려움. 또한 시술 후 임플란트 매식체가 하치조신경관을 침범한 것으로 관찰되는 바 임플란트 식립술 자체도 적절하지 않았던 것으로 판단됨.

2) 감각이상 발생 후 조치의 적절성
임플란트 시술에 따른 신경손상이 발생한 경우 신경관을 침범한 임플란트의 즉시 제거 및 약물요법에 의한 초기 처치가 매우 중요함. 통상적으로 임플란트 식립 후 방사선 검사를 통하여 식립이 적절히 이루어졌는지 평가를 하게 되며, 하치조신경관의 침범 가능성이 높은 경우 시술 후 평가가 더욱 중요하게 됨.

본 건에서 신청인이 감각 이상의 증상을 지속적으로 호소하였음에도 조기에 적절한 처치나 투약이 이루어지지 않았고 시술 후 2주가 지나서 방사선 촬영을 시행한 것은 적절하지 못하였다고 사료됨. 또한 방사선 영상에서 침범의 소견이 관찰되었을 경우 즉시 임플란트를 제거하는 것이 필요하나 임플란트 제거를 지연함으로써 상태를 악화시켰을 가능성을 배제하기 어려움. 또한 신경손상을 원인으로 매식체를 제거하였을 경우 경과관찰을 통하여 임플란트 재식립 여부를 결정하는 것이 타당하나, 추가적인 외과적 손상을 야기할 수 있는 재식립을 즉시 시행한 것은 적절하지 않았던 것으로 사료됨.

3) 설명의 적절성
본 건 진료기록에서 임플란트 수술 동의서가 확인되고, 동의서에는 ‘수술, 약물 등과 관련하여 감각마비가 발생할 수 있다’는 내용이 기재되어 있어 시술 전 임플란트 식립에 따른 합병증에 대한 설명은 이루어진 것으로 추정되나, 신청인과 피신청인의 진술이 엇갈리고 있어 시술에 따른 감각이상이 다양한 원인에 의해 발생할 수 있음을 충분히 설명하였는지 단정하기 어려움.

나. 인과관계
신청인의 감각이상 증상은 피신청인의 임플란트 식립 시술 전 검사의 미비 및 임플란트 식립 시술 시 임플란트 매식체의 하치조신경관 침범에 의해 야기되었으며, 증상 발생 후 임플란트 제거 및 약물처치가 지연됨에 따라 또한 하치조신경관을 침범한 매식체를 제거한 후 즉시 임플란트를 재식립함에 따라 손상이 다소 악화되었을 가능성이 추정되며, 감각이상 증상이 지속되었던 원인으로 볼 수 있음.

조정결과
의료중재원의 감정 결과에 근거하여 감각이상 증상은 임플란트 매식체의 하치조신경관 침범에 의해 야기되었으며 증상 발생후 임플란트 제거 및 적절한 약물 치료가 지연됨에 따라 손상이 악화되었을 가능성이 있는 것으로 추정됨. 이러한 치료 과정상 피신청인이 주의의무를 다하였다고 보기 어려우므로 책임을 인정하여 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니함에 합의함.

감정요점 및 예방 Tip
·치조골 소실이 심한 하악 구치부에 임플란트 식립 후 발생한 하순의 감각저하에 대한 것으로, 하순의 감각 저하의 원인이 임플란트 식립과정에 하치조신경 손상에 의한 것인지를 판단하는 것이 감정의 쟁점임. 임플란트 식립 다음날부터 감각저하 증상이 나타나고, 임플란트 식립 후 4.5개월 경과 뒤 임플란트 매식체 교체술 및 스테로이드 치료 받았으나, #32~34 치아 부위 감각이상 지속되어 교체술 8주 지난 시점에 A 종합병원 치과 내원하여 시행한 CT 검사에서 임플란트의 하치조신경관 침범 관찰되어 1주 후 피신청인의원에서 임플란트 제거술 시행 받은 것으로 판단할 때에 신청인의 감각저하 증상은 피신청인 병원의 임플란트 시술과 관련된 것으로 판단됨.

·하악 대구치 부위에 임플란트 식립을 위해 식립 부위 치조골의 골량과 골질 및 하치조신경관의 해부학적 위치에 대한 임상적 및 방사선 영상학적 검사를 시행하고, 식립 깊이의 예측 후 임플란트 식립 과정에서 하치조신경 손상이 발생되지 않도록 주의가 필요함. 임플란트 식립 직후 또는 환자가 감각이상을 호소하는 경우 매식체와 하치조신경관의 위치 관계를 파악하기 위한 방사선 영상학적 검사가 요구되며, 매식체가 하치조신경관을 침범한 소견이 있으면 환자에게 설명 후 즉시 매식체의 제거 및 약물요법과 함께 경과관찰이 필요함.

손호현
 한국의료분쟁조정중재원 상임감정위원