얼마 전 제가 소속되어 있는 충북지부와 심평원 대전지원이 함께 “미청구 진료비 찾기”를 시행 했습니다.

보험진료를 한 후 보험청구 했던 내역이 반송, 심사불능 되었는데도 반송, 심사불능 된 것을 알지 못해서 보완청구를 하지 않아 받아가지 못한 진료비를 찾도록 도와주겠다는 것인데요, 심평원 대전지원 뿐 아니라 전국 각 심평원 지원이 이런 캠페인을 가끔 시행하고 있습니다.

요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) 또는 심평원 진료비청구 프로그램에서 “미청구 진료비”를 조회하여 미청구 또는 반송건에 대해서는 다시 청구를 하고, 심사불능 된 것에 대해서는 수진자 조회 등 사유 보완 후 보완청구를 하라고 이런 캠페인을 합니다.

미청구 진료비 찾기에서 조회해 보신 후, 불능 사유에 따라 아래와 같이 대응할 수 있습니다.<그림 1,2> (보완청구 방법은 사용하시는 청구 프로그램에 따라 다르니 청구프로그램 회사에 문의하세요.)
 

심평원 대전지원의 자료에 의하면, 충북지부의 경우 수진자 자격 불일치나 틀니, 임플란트 등록번호가 달라 심사불능 된 경우가 많았으며, 상당수는 환자 내원시마다 수진자 자격조회를 했다면 피할 수 있었습니다.

이런 문제 때문에 덴트웹을 포함한 많이 사용하는 청구 프로그램들은 진료 입력 시 자동으로 수진자 자격조회를 하고 있습니다.

그런데 몇 가지 문제가 있습니다.

위 심사불능 내역 중 상당수가 심평원에서 보내주는 심사결과통보서에서는 조회가 안되는 것입니다. 환자의 자격과 관련한 변동사항을 건강보험공단에서 심평원에 실시간 제공을 하지 않다 보니, 건강보험공단의 사후심사에서 걸러져 건강보험공단에서 심사불능 시켜버리는 경우 심사결과 통보서는 오지 않고, “미청구 진료비 조회”를 통해서만 조회할 수 있기 때문에 심사불능 된 것을 모르고 넘어갈 수 있다는 것입니다. 그래서, “미청구 진료비 조회”를 자주 해 보셔야 합니다.

또 하나의 문제는 2~3전년 심사불능 내역을 보완청구 하려고 2~3년전 날짜로 수진자 자격조회를 해 보면, 대부분 해당날짜의 자격조회 결과가 반환되지 않습니다. 길어야 6개월~1년 전 정도의 수진자 자격만 조회되고 있어서, 2~3년 전의 심사불능 내역은 보완청구 할 방법이 없는 경우도 있다는 것입니다.

그리고, 건강보험공단 시스템 문제 때문에 환자 내원시마다 수진자 자격조회를 하더라도 아래 1, 2의 사례와 같이 실제 수진자의 자격과 맞지 않는 결과를 공단에서 보내주는 경우가 있어, 보험 청구를 하고 나면 자격 불일치로 심사불능 되는 경우가 있습니다.
 

사례 1. 요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr)에서 조회하는 자격조회 결과와, 청구프로그램 수진자 자격조회 결과 불일치

가끔 겪는 문제인데, 공단에 문의해 보면 수진자 정보가 저장되는 서버가 있고, 청구 프로그램들이 자격을 조회하는 다른 서버가 있다고 합니다. 그런데, 수진자 정보가 저장되는 서버의 데이터가 청구 프로그램들이 조회하는 서버에 동기화가 바로 되질 않아서 이런 경우가 가끔 생긴다고 합니다.

청구 프로그램이 수진자 자격조회를 할 때는 오로지 공단에서 제공한 모듈을 이용하여 조회를 하기 때문에, 청구 프로그램이나 치과에서는 달리 해결방법이 없습니다.
 

사례 2. 건강보험공단의 자격처리 지연

환자가 건강보험 자격을 상실하는 경우, 수진자 자격조회에 바로 반영되지 않는 문제가 드물게 있습니다. 한달에 한 두 번 겪는 일인데, 최근에는 어떤 환자가 8월 3일자로 건강보험 무자격자가 되었는데, 수진자 자격조회에서는 무자격자가 된 것이 1달 후인 9월 4일에 반영 되었습니다.(자격상실자 수진자 자격조회를 해 보면 무자격자가 된 “급여제한일자”와 이 것이 반영된 “건강보험 수진자의 자격상실처리일자” 구분되어 있습니다.)

이 환자가 8월에 해당 치과에 지속적으로 내원하여 보험진료를 꾸준히 받았는데, 보험청구를 하고 나니 이 환자는 무자격자였던 것으로, 해당 진료비가 모두 심사불능 되었습니다.

위의 경우 모두 건강보험공단의 업무처리 지연으로 인한 것이지만, 보험청구 후 건강보험 무자격자로 돈을 받지 못하게 되면 손해는 모두 요양기관에서 감당해야 하는 것인데, 건강보험공단에 문의하니, 자주 일어나는 일도 아니고 개선이 쉽지 않다고 하는데, 협회 차원에서 건강보험공단에 개선을 요구해야 할 부분이라 생각됩니다.

이현욱 (주)덴트웹 대표