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보험 재료 부당청구 주의해야

사설

정부가 노인 임플란트 건강보험 치료재료 청구에 대한 제도개선에 나서 개원가의 주의가 필요하다. 이는 최근 MBC, KBS 등 다수 언론들이 임플란트 보험패키지를 통한 임플란트 치료재료의 건강보험 부당청구 의혹을 제기한 데 따른 후속조치다.

심평원이 공개한 일부 개원가 및 임플란트 업체 대상 현지조사 결과에 따르면 A 업체의 경우 총 판매금액에 따라 실제 소비자가격(상한 금액의 1.3~1.7배) 대비 할인율이 33~67%, B업체는 75~82%, C업체는 71~81%인 것으로 조사됐다. 또 상한금액 대비 청구금액 비율 상위 치과 대부분이 낮은 가격으로 공급받고 상한금액으로 부당청구한 것으로 나타났다.

복지부에 따르면 상한금액 대비 청구금액 비율이 상위인 일부 치과의료기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 실제 상당수가 낮은 가격으로 치료재료를 구입한 후, 상한가격에 근접한 높은 가격으로 부당청구를 하고 있는 것으로 확인됐다. 복지부는 앞으로 의심기관을 대상으로 지속적인 현지조사를 실시할 계획인 만큼 개원가에서 이 같은 부당청구가 발생하지 않도록 주의해야 한다.

현지조사를 통해 실제 구입한 금액보다 더 높은 금액으로 청구한 것이 확인되면 청구금액에서 실제 구입금액을 뺀 차액을 부당금액으로 반환해야 한다. 특히 부당비율(부당금약/요양급여비용 총액)이 0.5% 이상인 경우 업무가 정지될 수 있어 더욱 주의를 요한다.

보험 치료재료의 경우 상한금액과 실거래가제도에 따라 운영되고 있어 이에 대한 이해가 필요하다.

상한금액이란 치료재료가 건강보험에서 급여로 인정됐을 때 해당 치료재료에 대한 상한금액을 결정, 공급업자는 이 상한금액 범위 내에서 치료재료를 사용하는 의료기관과 공급계약을 체결하고 구입한 의료기관은 실구입가 그대로를 청구해야 한다.

즉 건강보험 재료대의 경우 실구입가가 고시된 상한가보다 낮으면 실구입가로 청구하고, 재료 실구입가가 고시된 상한가보다 높으면 상한가까지만 청구가 가능하다는 점에 유의하면서 건강보험제도를 적극 활용하자.