의료인에게 ‘진료기록부’ 작성의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 의료분쟁 발생 시 진료기록부는 가장 중요한 근거 자료가 되기 때문이다. 따라서 전문가들은 진료기록부 작성 시 의료법에 나와 있는 원칙을 따르고 환자와의 상담 내용 등을 최대한 상세히 기록할 것을 강조한다. 개원가에서 진료기록부 작성 시 참고할 내용을 정리했다.

# 의료법상 진료기록부 작성법은?

우선 진료기록부 작성 시 지켜야 할 의료법 규정부터 상세히 알아 둘 필요가 있다. ‘의료법 제22조’를 보자. 해당 조항은 세 가지 중요한 내용을 담고 있다.

먼저 ‘의료인은 진료기록부를 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다’는 내용이다.

또 ‘의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 된다’고도 나와 있다. 특히 여기서 말하는 진료기록부는 ‘전자의무기록을 포함한다’고 규정돼 있다.

다음은 ‘의료법시행규칙 제14조’이다. 이 조항에서는 앞서 언급된 ‘보건복지부령으로 정하는 의료행위’와 관련해 진료기록부 기재 사항이 열거돼 있다.

구체적으로 살펴보면 이렇다. 우선 ▲진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항 ▲주된 증상(이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)·가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다)이다.

또 ▲진단결과 또는 진단명 ▲진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상·상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다) ▲치료 내용(주사·투약·처치 등) ▲진료 일시(년·월·일뿐 아니라 ‘진료시간’ 포함) 등을 기재해야 한다고 규정하고 있다.

만약 의료법이 정한 내용을 위반할 경우 300만원의 벌금 및 자격정지 15일의 행정처분 대상 등이 될 수 있어 주의가 필요하다.

# “진료기록부 작성 최대한 상세히”

진료기록부 작성 시 의료법을 준수하는 것만큼 중요한 게 또 있다. 바로 환자와의 상담 내용 등을 최대한 상세히 기록하는 것이다. 환자와의 의료분쟁 시 진료기록부는 의료인의 성실한 ‘설명의무’를 입증하는 중요한 자료가 될 수 있기 때문이다.

이강운 치협 법제이사는 “진료기록부를 작성할 때는 먼저 의료법에 나와 있는 원칙을 따라야 한다”며 “특히 의료분쟁 시 진료기록부는 가장 중요한 자료가 되기 때문에 환자와의 상담 내용 등을 가능하면 상세히 기록할 필요가 있다”고 강조했다.

장영일 한국의료분쟁조정중재원 상임감정위원(전 서울대치과병원장)도 “의료중재원에서 감정할 때 무슨 진료를 하다가 어떤 부분에서 분쟁이 생겼는지 확인하기 위해서는 진료기록부를 들여다보는 수밖에 없다”며 “대개 분쟁이 생기면 의료인은 ‘설명했다’고 하고, 환자는 ‘설명 안 했다’고 서로 주장한다. 의무기록 상에 의사가 충분히 설명했다는 ‘흔적’을 남겨두면 의료분쟁 시 중요한 근거가 된다”고 말했다.

이어 그는 진료기록부 작성의 중요성을 고려했을 때 “치과대학 교육 과정에서부터 학생들에게 의무기록을 상세히 작성하는 훈련을 시킬 필요가 있다”고 덧붙였다.