1. 제정이유
국민건강보험법이 제정(1999. 2. 8, 법률 제5854호)·개정(1999. 12. 31, 법률 제6093호)됨에
따라 국민건강보험의 가입자 또는 피부양자의 수급권을 확보하기 위하여 요양급여의
절차·방법 및 비급여대상 등을 정하는 등 동법에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한
사항을 정하려는 것임.
2. 주요골자
가. 국민건강보험의 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받고자 하는 때에는 분만의 경우와
같이 부득이한 경우를 제외하고는 종합전문요양기관을 제외한 요양기관에서 1단계
요양급여를 받은 후 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받도록 함(안 제2조).
나. 가입자등이 요양급여를 신청하는 때에 부득이한 사유로 건강보험증을 바로 제출하지
못하는 경우에는 국민건강보험공단에 자격확인을 요청할 수 있도록 하고, 그 요청에 의하여
자격확인을 통보받은 경우에는 확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 보도록 하여
가입자등의 수급권을 보호하도록 함(안 제3조).
다. 요양기관은 요양급여를 행함에 있어 가입자등이 급여의 제한대상에 해당되는 것으로
추정되는 때에는 우선 요양급여를 실시하고, 지체없이 공단에 급여제한 여부를 조회하도록
하여 공단의 결정에 의하여 가입자등에 대한 급여제한을 할 수 있도록 함(안 제4조).
라. 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 가입자등에게 입원 또는 외래진료비계산서 등을
발급하여야 하며, 가입자등이 세부산정내역을 요구하는 때에는 이를 제공하도록 함(안
제7조).
마. 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상을 가입자등이 알 수 있도록 비급여성질별로
구분하여 정함으로로써 가입자등의 수급권침해를 최소화하도록 함(안 제9조).
바. 보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 요양급여대상 여부가 결정되지 아니한
약제 등에 대하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 하지 아니하고 가입자등에게
비요양급여로 실시 또는 사용하고 그 비용을 부담시킨 약제 등이 요양급여대상으로 확인된
경우에는 당해 요양기관에 대하여 업무정지를 명하거나 과징금처분을 하도록 함(안 제10조).
사. 보건복지부장관은 요양급여대상 여부가 결정되지 아니한 약제 등에 대하여는 90일
이내에 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하고, 그 결정된 내용이 고시된 경우에는
미결정행위등을 최초로 실시한 때부터 소급하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로
적용하도록 함(안 제11조).
제1조(목적) 이 규칙은 국민건강보험법 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여
요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을
규정함을 목적으로 한다.
제2조(요양급여의 절차) ①요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자
또는 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를
받아야 한다.
②제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 국민건강보험법(이하 "법"이라 한다)
제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 "종합전문요양기관"이라
한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며,
2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다.
③제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는
종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.
1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
2. 분만의 경우
3. 치과에서 요양급여를 받는 경우
4. 장애인복지법 제29조의 규정에 의한 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌
작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를
받는 경우
5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
④가입자등이 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는
종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된
건강진단·건강검진결과서 또는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를 건강보험증과 함께
제출하여야 한다.
제3조(요양급여의 신청) ①가입자등이 요양기관에 요양급여를 신청하는 때에는 건강보험증을
제출하여야 한다. 이 경우 가입자등이 요양급여를 신청한 날(가입자등이 의식불명 등 자신의
귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터
7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여를
신청한 때에 건강보험
