심평원, 원외처방전료 조정 등 원인분석
요양급여비용 이의신청건수가 지난해까지 증가추세였으나 올해 들어 둔화되고 있다.
건강보험심사평가원(원장 申英秀)은 건강보험 이의신청 연도별 현황을 보면 지난 99년 23.9%이던 것이 2000년 66.5%, 2001년 190.9%로 급격히 늘어났으나 지난 9월 현재 3/4분기 접수건수는 1백8만6,401건으로 2001년도 동 분기 1백24만2,368건 보다 12.6% 감소했다. 의료급여 이의신청 접수건수도 2001년도 증가율이 62.9%를 나타내는 등 매년 증가했으나 올 9월 현재 3/4분기 접수건수는 6만1,148건으로 2001년도 동 분기 6만6,150건보다 7.6% 감소했다.
심평원은 이의신청 원인으로 △원외처방전료 조정(2001년 3월 9일 진료분부터) △약가^진료수가 등의 수시 개정에 따른 코드착오(2001년 3차례 수가 개정, 9회 기준약가 개정) △요양기관의 업무숙지 다소 미흡 △요양기관의 이의신청에 대한 인식, 사고 변화 등을 들었다.
건강보험 이의신청에 대한 처리결과 연도별 인정건수율 현황을 보면 98년 47%로 50%미만이던 것이 99년 51.4%, 2000년 54.5%, 2001년 55.5%로 조금씩 늘어났다.
지난 9월 현재 인정율은 47.1%로 전년 동기 대비에 비해 약간 떨어졌으나 금액상으로는 28%밖에 안 늘어난 것으로 나타났다.
의료급여 인정건율은 2000년 54.5%에서 2001년 55.5%로 늘어났다가 지난 9월 현재 49.8%로 다소 줄었다. 심평원에서 조사한 이의신청 제기유형을 살펴보면 △전산매체(디스켓 EDI) 청구시 코드 기재착오 청구 △전산매체(디스켓 EDI) 청구시 진료개시일 이후 구입하여 사용한 약재, 치료재료의 변경일 기재누락 △재료대 및 구입약가 신고 누락 청구 △검사결과지 미첨부 △ 상병명 누락 또는 착오청구 등이다.
최종환 기자 choi@kda.or.k
이의신청시 주의할 점
심평원은 요양기관에서 이의신청을 해 올 때 몇가지 주의할 점에 대해 당부했다.
요양기관에서는 심평원에서 제시한 협조사항을 숙지하여 이의신청을 할 경우 불인정 당하는 일이 없도록 주의하는 것이 바람직하다.
△수진자별 구체적인 이의신청 사유 없이 심사조정 금액만 기재한 이의신청 지양
△명세서건과 관련하여 항목별 심사조정내역의 일률적이고 형식적인 이의신청은 지양
△원외처방 약제비와 외래관리료 대한 이의신청시에는 환자상태를 확인할 수 있는 진료기록부를 첨부하여 이의신청 요망
△이의신청시에는 반드시 진료기록부 및 관련자료인 검사결과지, x- ray film 등을 첨부하여야 하며, 수진자별로 구분이 가능하도록 하되, 관련자료에 명세서 일련번호 기재요망
△1차 청구시 약가 산정착오(A)와 증빙자료 미제출건(F)은 요양기관이 구입내역을 미리 제출하지 않아 조정된 건으로 신고여부를 반드시 확인 후(인터넷 조회가능) 이의신청 요망
△심사조정 내용이 요양급여기준 및 복지부 고시, 행정해석, 심사지침 등에 의거 인정이 불가능한 항목에 대해서는 이의신청 지양
△빈번한 심사조정 내역에 대해서는 자체 시정될 수 있도록 교육 및 홍보 요망 △과도한 심사조정 내역 의뢰 지양
최종환 기자
