의과의원 적용…치과·한의원 확대 시행

보건복지부가 건강보험진료비 부정청구를 막기 위해 새로운 분석법을 개발, 이를 우선 의과의원에 적용하고 추후 치과의원과 한의원으로 확대한다는 계획이다.
복지부는 지난달 26일 “건강보험 현지조사 대상기관을 선정하는데 앞으로 최신 분석예측기법인 Data Mining기법을 적용한다”고 밝혔다.
새로운 시스템은 건강보험심사평가원의 Data Warehouse에 축적된 요양기관의 진료명세, 진료비 청구경향 등 종합적 정보를 이용, 데이터간의 관계·패턴·규칙 등을 탐색하고 모형화해 부정청구 개연성이 높은 기관을 찾아내는 기법(Data Mining)이다.

지금까지 현지조사 대상기관 선정은 진료비 심사와 수진자 조회를 통해 부정청구 개연성이 있는 기관과 민원제기 또는 언론보도로 사회적 이슈가 된 기관 등을 조사대상으로 선정해 왔다
그러나 복지부는 앞으로 새로운 부정청구 기법을 적용, 연간 12∼15회 부정청구 가능성이 높은 요양기관을 예측하고 현지조사 대상기관을 선정할 방침이다.
복지부는 실제로 금년 5월 24부터 7월1일까지 45개 기관을 선정, 현지조사 한 결과 37개 기관에서 부정청구를 확인하는 등 82.2%의 높은 적중률을 보인 것으로 나타났다.

특히 현재 의과의원 급을 대상으로 개발된 모델을 치과의원·한의원 등 모든 요양기관으로 확대, 앞으로는 건강보험 진료비 뿐 아니라 의료급여 진료비 부정청구 방지에도 같은 기법을 적용할 것이라는 방침이다.
한편 부정청구 예측 모델은 전문가와 외부 전문기관의 감리 등을 거쳐 지난해 8월 기본 모델이 개발됐다. 그 후 모의운영 및 시범적용을 통해 올해 9월 보완과 검증을 완료 한 것으로 알려졌다.
박동운 기자 dongwoon@kda.or.kr