법원, 요양급여 삭감처분 취소소송 원고 패소 판결

요양기관의 진료기록부가 기재 부실로 인한 진료사실에 대한 입증자료 또는 확인자료로 활용할 수 없는 경우 요양급여비용을 인정할 수 없다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제1부는 지난 12일 경기도 의정부시 A한의원이 지난해 4월 심평원장을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감처분 취소소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

재판부는 판결문을 통해 “특수침 시술 여부를 확인하기 위해 사실상 유일한 자료인 진료기록부에 한의사가 아닌 일반직원이 그 내용을 기재하고 원장이 이를 확인하지 않은 이상 A한의원이 실제로 특수침 시술을 하였다는 점을 입증해야 한다"고 판시했다.
법원의 이번 판결은 사실확인 입증 책임 주체를 요양기관으로 분명히 규정한 것이다. 또 한편 요양기관이 진료기록부에 변증(증후와 질병과의 관계를 분석하는 과정 등) 실시 여부와 구체적 내용이 전혀 기록되지 않아 실제 변증이 이뤄졌는지 여부를 입증하지 못할 경우 급여비를 지급받을 수 없게 될 것으로 풀이돼 주목된다.

한편 심평원은 이번 판결과 관련, 진료기록부에 근거한 심평원 요양급여심사의 정당성을 부여해 주고 있다고 분석하며 국민건강보험법상 진료기록부 작성 의무나 진료기록부에 근거한 심사조정에 대한 명시적인 규정이 없다는 요양기관의 시비를 종결시켰다는데 의미가 있다고 평가했다.
신경철 기자 skc0581@kda.or.kr
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