2004년도 심평원 이의신청이 2003년에 비해 34.3% 감소한 것으로 나타났다.
또 이의신청 중 단순청구오류 건에 대한 이의신청이 여전히 높은 것으로 나타나 치과의사들의 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원(원장 신언항·이하 심평원)이 2004년도 한해 동안 진료비 심사결과에 대해 이의신청 접수 처리 현황을 분석한 결과, 2003년에 비해 이의신청 건수는 34.3% 감소한 73만3천165건이며, 이의신청 금액은 14.3% 감소한 5백61억3천8백만원으로 집계됐다.
요양기관 종별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 28.9%(21만1769건)로 가장 높고, 종합전문요양기관 25.1%(18만4107건), 종합병원 23.7%(17만3615건)로 종합병원급 이상이 48.8%를 차지하고 있는 것으로 나타났다.

치과병·의원은 3.4%로 2만4996건인 것으로 조사됐으며, 병원, 약국, 한방병·의원은 각각 13.2%, 3.8%, 0.9%로 조사됐다.
치과병·의원의 이의신청 금액은 0.4%로 2억5백만원인 것으로 조사됐으며, 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(2백55억4천6백만원), 종합병원이 31.4%(1백76억5천2백만원)로 종합병원급 이상이 76.9%를 차지하고 있다.
병원은 14.2%(79억8천2백만원), 의원 7.6%(42억6천1백만원), 약국 0.5%(2억8천9백만원), 한방병·의원 0.2%(1억1천3백만원)인 것으로 집계됐다.
이의신청 인정 건에 대한 처리유형을 분석한 결과, 요양급여기준적용 및 심사기준변경 등의 의학적 타당성 심사는 59.8%, 상병명 착오, 코드착오, 자료 미제출 등 요양기관청구착오가 39.5%로 파악됐다.

심평원 관계자는 “이의신청 현황 분석결과 규모가 작은 요양기관일수록 코드착오, 관련자료 미제출 등 단순청구오류 건에 대한 이의신청이 인정되는 경우가 여전히 높게 나타나고 있어 요양기관의 청구오류(A, F, K) 건 전산자동점검에 적극적인 참여가 요구된다”고 밝혔다.
요양기관에서 심평원의 요양급여비용심사결정에 이의가 있는 경우 그간에는 이의신청 및 심사청구(2단계)를 통해서만 권리구제를 받을 수 있었으나, 요양급여비용 청구방법이 개선돼 올해 2월부터 이의신청의 전 단계로 ‘재심사조정청구’를 할 수 있도록 업무가 개선됐다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr