국민건강보험공단은 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관에 대해 복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다.
또 건강보험심사평가원은 심사과정에 있는 요양급여청구비용 중 확인된 월평균 부당건수가 5건 이상이거나 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관에 대해 복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다.

아울러 부당청구에 대한 과징금 부과는 총부당금액의 5배로 하되 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 하며, 업무정지처분기준은 <표>와 같다.
보건복지부는 최근 이같은 내용을 게재한 ‘건강보험요양기관 현지조사지침’을 발행하고, 현지조사 개요, 현지조사 대상기관 선정, 현지조사 실시, 현지조사 결과 처리 등의 내용을 안내했다.
지침에 따르면 복지부의 현지조사 대상기관은 ▲진료내역통보 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 공단에서 의뢰한 기관 ▲요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 심평원에서 의뢰한 기관 ▲부패방지위원회, 검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관 ▲복지부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관 ▲2차에 걸친 자율시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관 ▲부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관 ▲건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야 등이다.

또 상벌규정에는 가중처분규정이 있어 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.
한편 치협은 이와 관련된 현지조사지침 책자 전문을 치협 홈페이지에 게재하고 회원들이 자료로 활용할 수 있도록 하고 있다.(http://kda.or.kr→치과의사전용서비스→Dental MBA→정책/제도 안내→건강보험 요양기관 현지조사 지침)  안정미 기자

현지조사란?

요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구해 지급받은 요양급여비용 및 본인부담금에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지 출장해 확인, 조사하는 것으로 행정처분을 전제로 실시된다.