건강보험심사평가원(원장 신언항·이하 심평원)이 이번 달부터 ‘심사오류 자체시정 시스템’을 구축해 시행한다고 밝혔다.
심사오류 자체시정 시스템은 심사오류를 확인한 즉시 심평원 스스로 시정하고 환급 조치하는 시스템이다.

심평원은 그동안 심평원의 심사오류에 기인해 진료비가 조정된 경우에도 요양기관이 재심사조정청구 또는 이의신청을 해서 환급처리했던 업무절차를 개선, 심사평가원이 심사오류를 확인하는 즉시 스스로 재심사결정을 통해 환급조치 하겠다고 밝혔다.

자체시정대상은 요양기관이 법령·고시 등에서 정한 기준에 적합하게 청구했으나 심평원이 심사 시 착오 적용해 요양기관이 청구한 요양급여비용이 조정된 건이며, 요양기관의 청구소멸 시효 등을 감안 심사결정 후 3년 범위 내에서 처리된다.

자체시정 제외대상은 요양급여비용 중 의약학적 적정성 여부에 대한 심사결정사항 및 요양기관이 법령·고시 등 미이행으로 의료인력 등 변경사항 미신고, 명세서 기재사항 누락 등의 착오청구로 심사조정한 경우에 대해서는 현재와 같이 재심사조정청구 또는 이의신청을 통해 구제받을 수 있다.  안정미 기자 jmahn@kda.or.kr