등재안된 재료 쓰면서 대체 청구도 김영주보험이사 당부

원장은 병원에 자주 드나드는 업체 관계자로부터 흉부용 X-ray를 파노라마 촬영 시 사용해보라는 이야기를 들었다.

A 원장은 처음 그런 소리를 들었을 때에는 마뜩지 않았으나 재료대를 아낄 수 있고 동료 개원의도 사용한다는 업체 관계자의 달콤한(?) 말에 파노라마를 촬영할 때 흉부용 X-ray를 잘라 사용하게 됐다.

B 원장은 금속강화형 시멘트 재료로 모사의 M 제품을 사용해오고 있다. 모사와의 오랜 친분도 있고 재료의 특성도 진료하는데 마음에 들기 때문이다. 그러나 모사의 M 제품은 청구코드에 없기 때문에 청구할 때에는 H 사의 K 제품으로 청구를 하고 있다.  불법인지도 모른 채….

 

최근 심평원의 현지조사(실사) 결과 일부 치과의원에서 치과용 파노라마 촬영 시 일반 병의원에서 사용하는 흉부 X-ray(Chest X-ray) 필름을 잘라 사용하다 적발된 것으로 나타났다.
또 일부 개원가에서는 건강보험요양급여 관련법에 등재되지 않은 치과재료를 사용하면서 등재된 다른 재료로 청구(대체청구)하고 있는 현상이 감지돼 주의가 요구되고 있다.
김영주 보험이사는 개원가의 흉부 X-ray 사용과 관련 “아마 재료상의 권유에 솔깃해 사용하다 문제가 터진 것으로 판단된다”며 “X-ray 필름을 임의적으로 절단해 사용할 시 문제가 됨으로 주의를 당부한다”고 밝혔다.

치협 관계자는 “2년전 치과기자재 유통업체로부터 의과용 진단방사선과에서 사용되는 X-ray 필름을 치과용 파노라마 필름으로 불법 절단해 유통되고 있는 사례에 대한 제보를 받은 바 있다. 치과계에서 처음 일어난 일은 아니다”라며 “국민건강보험법에 위반되는 사항이 있을 경우 적절하게 조치한다는 것이 심평원의 기본 입장”이라고 밝혔다.

치협의 다른 관계자는 “건강보험 요양급여와 관련된 법에 등재되지 않은 재료를 개원가에서 진료 시 사용할 경우 심평원 등에서 현지조사(실사)를 하게 되면 모두 걸리게 되는 불법 행위임으로 특별히 주의해야 한다”고 당부했다.

현행법에 따르면 치과의사가 사용할 수 있는 재료는 법에 명시가 돼 있으며, 법에 명시된 코드에 따라 보험청구를 하도록 제도화 돼 있다.

즉 보건복지부는 치료재료에 대해 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제2항의 규정에 의거 요양급여 대상여부의 결정을 하게 되며, 결정된 재료는 ‘치과진료용 별도보상재료 상한금액 및 목록’에 게재된다.
치과진료용 별도보상재료 상한금액 및 목록은 치협에서 배포하는 ‘치과 건강보험 요양급여기준 및 해설’ 책자 및 홈페이지(www.kda.or.kr→치과의사 회원 전용→Dental MBA→정책·제도 안내→건강보험 홍보실)에 자세하게 소개돼 있다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr

 

 

# 업체 판매도 문제    개원가 사지도 쓰지도 말아야

개원가에서 이런 현상이 일어나는 데에는 업체의 책임도 크다는 지적이다.
실제로 서두에 예로 제시한 모 사는 M 제품에 대한 문제를 인식하고 있다.
모사의 관계자는 “법에 규정된 치과진료용 재료 목록에 등재시키기 위한 노력을 하지 않은 것은 아니다. 복지부에서 인정해주는 상한금액이 실제로 개원가에게 판매되는 금액의 50%도 인정해주지 않아 등재시키지 못하고 있다”며 “개원가에서 문제가 되고 있는 것을 알고 있다. 치료재료 목록에 등재시키도록 노력하겠다”고 밝혔다.

심평원은 양질의 진료보다 적정한 진료를 원칙으로 한다는 입장이고 수입업체에서는 수입가격과 통관비 등 제비용을 포함해서 최소한 받아야 할 금액은 받아야한다는 입장이 팽팽히 맞서고 있기 때문에 이런 현상이 일어나고 있는 것이다.
치협 관계자는 “개원가에서 치료재료목록으로 등재되지 않은 제품에 대해서는 사지도 말고, 사용해서도 안된다”며 “그 피해는 고스