개원가 보험기준 정확한 인지 필요

한시적비급여항목인 광중합형복합레진충전을 보험인 자가중합레진충전으로 적용한 한 개원의가 최근 복지부로부터 업무정지 87일을 선고받으면서 개원가가 보험에 대한 기준을 정확하게 인지하고 세심한 주의를 기울일 필요성이 대두됐다.

양정강 건강보험심사평가원 상근심사위원은 “치과의사들이 보험에 대한 기준을 정확하게 인식하지 않으면 그 피해는 고스란히 본인이 책임져야 한다”며 “악의가 없이 좋은 마음으로 환자들에게 진료했더라도 요양급여기준을 어기게 되면 법적인 처벌을 면할 수 없다”고 강조했다.
양 위원은 또 “최근 일어난 광중합형복합레진충전과 관련된 복지부의 행정처분, 사랑니와 치석제거의 급여적용 여부의 민원 제기, 난발치에 대한 잘못된 청구 등은 모두 개원가에서 보험에 대한 적용 여부를 정확하게 인지하지 않고 있어서 발생하는 사건들”이라며 실례를 제시했다.

사례1
A지부의 B치과의사는 광중합형복합레진충전으로 치료를 하면서 자가중합레진충전으로 진료한 것처럼 적용해 왔다. 보험청구를 하면서 비급여명목으로 환자에게 과도하게 이중으로 청구를 한 것도 아니었다.
일부 개원가에서 10~20만원까지도 받고 있는 현실을 감안한다면 환자는 B치과의사에게 오히려 감사해야 한다.

이런 B치과의사가 지난해 말 현지조사를 받았고 비급여 항목을 급여로 청구한 것이 큰 문제가 될 줄도 모른 채 사실확인 여부에 사인을 하고 관계 당국 직원들과도 웃으면서 헤어졌다는 후문이다.
그러나 결과는 냉정했다. 정부에서는 법을 어겼다고 간주하고 업무정지 87일 또는 과징금 8천만여원을 부과했다. 공문에서는 이의제기가 없으면 그대로 집행한다고 해 어떻게 할 지 무척 고민을 하고 있다.

양 위원은 “일부 지방에서는 환자에게 비용을 많이 받는 것이 부담이 되는 지 보험이 안되는 광중합형복합레진충전을 하고도 자가중합레진충전으로 보험청구를 하고 있다는 사실이 알려지고 있다”며 “환자를 위해서 했다손 치더라도 어찌됐든 보험에 대한 정확한 기준을 정립하지 못한 셈이 된다”고 주의를 당부했다.

사례2
A환자는 최근 치과에서 스케일링을 비보험으로 시술받았다. 그런데 주변으로부터 스케일링도 보험적용을 받을 수 있다는 말에 진료기록부와 진료영수증 등 필요한 서류를 첨부해 공단에 자신이 시술받은 스케일링이 요양급여 대상에 해당하는지 확인하는 민원을 제기했다.
A환자는 치근활택술을 필요로 하는 환자로 증세로 봤을 때에는 보험이 적용되는 환자다.
즉 스케일링의 경우 치주소파술 또는 치주수술이 필요한 경우에만 급여가 되는 것이 아니라 치근활택술을 시술한 경우에도 급여에 해당된다.

사례3
A환자는 사랑니 발치를 하고 15만원이 넘는 금액을 지불했다. 그러나 왠지 비용이 너무 과다하다는 생각이 들어 심평원에 관련 자료를 제출하면서 요양급여 여부를 확인 요청했다.
B치과의사의 진료기록부를 살펴보면 surgical extraction이라 표기하면서 15만원을 환자에게 비급여로 청구하고, 3500원을 환자 본인부담으로 9670원은 공단에 청구했다.
B치과의사는 surgical extraction이란 표현부터 수정해야 한다는 지적이다. 보통 개원가에서는 난이도가 있는 사랑니를 수술할 때 이같이 표현하나 요양급여기준에 따르면 매복치에도 서로 다른 난이도를 적용, 단순매복치, 복잡매복치, 완전매복치로 구분이 되며, 금액도 약 1만원 정도씩 차이가 나고 있다.

B치과의사의 기록에 따르면 환자는 세 번 내원했기 때문에 첫날 진찰료, 두 번째날 후처치 값과 재진료, 세 번째 재진료 등을 청구하면 8만원 정도 받을 것을 약 두배로 청구한 것이 된다.
심평원 측에서는 ‘계도 요망’으로 처리했지만 현지조사 대상이 되면 부당청구로 행정처분을 받게 된다.

사례4
개원가에서 자주 발생하는 잘못된 급