복지부, 요양기관 현지조사 지침 발표

요양기관의 건전한 급여 청구 풍토를 위해 특별현지조사와 긴급현지조사가 새롭게 신설된다.
또 클린요양기관 제도가 신설돼 특별한 부당행위가 적발되지 않을 경우 일정 기간 동안 현지조사 대상에서 제외되는 제도도 신설됐다.

보건복지부는 최근 ‘건강보험 요양기관 현지조사 지침’을 발표, 기존의 정기현지조사, 기획현지조사 외에 특별현지조사와 긴급현지조사를 신설해 총 4개의 현지조사가 실시된다고 밝혔다.
특별현지조사는 허위청구 사실이 있다고 판단되나 압수·수색 권한이 없어 입증하기 어려운 경우에 수사의뢰를 통해 실시되며, 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위청구여부를 확인하기 위해 실시하는 조사이다.
긴급현지조사는 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 긴급한 조사가 필요한 경우 실시하는 조사이다.

정기현지조사는 복지부·공단·심평원·대외기관 등에서 부당청구가 인지되는 등 요양급여비용이 적정하게 청구됐는지 여부를 확인할 필요가 있다고 판단돼 실시하는 통상적인 조사이며, 기획현지조사는 현지조사 실시 전에 조사분야 및 현지조사 예정시기를 사전에 예고해 실시하는 것으로 건강보험제도 운영상 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 도모하기 위해 실시하는 조사이다.
복지부는 또 현지조사 결과 허위·부당청구 행위가 없었던 요양기관을 클린요양기관으로 지정하고 3년간 현지조사 대상기관에서 제외하며, 자율시정통보제 관리 대상에서 3년간 제외한다고 강조했다.

단 클린요양기관이라 하더라도 허위청구 사실이 구체적으로 인지·제보된 경우에는 현지조사를 실시한다.
복지부의 이번 지침에 대한 원문은 ‘치협 홈페이지(http://ww w.kda.or.kr)→Dental MBA→정책·제도 안내→건강보험 홍보실’에서 다운받을 수 있다.
한편 현지조사 후에는 현지조사 확인서를 근거로 조사대상기간 중 지급받은 진료 건 등에 대해 수진자별 정산심사를 하고 총부당금액, 월평균부당금액, 부당비율, 부당세부내역, 업무정지일수 등 행정처분내역을 산출해 부당금액을 환수하거나 업무정지 등 행정처분을 하게 된다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr