건강보험심사평가원(원장 김창엽·이하 심평원)은 요양기관의 질병코드 오류를 개선해 정확도를 높여나가겠다고 지난 1일 밝혔다.
특히 요양기관을 대상으로 충분한 홍보과정과 교육과정을 거친 후에도 시정을 하지 않는 요양기관에 대해서는 청구명세서 반송도 추진할 계획이다.

지난 1일 심평원 기자간담회에서 박혜숙 종합관리실 실장은 “심평원에서 사용하는 질병코드 체계는 복지부나 심평원의 행정적 편의를 위해 개발된 것이 아니라 한국표준진료사인분류(KCD)로 국제기준에 부합되는 체계로 운영되고 있는 것”이라며 “앞으로 KCD에 근건한 정확한 상명 마스터파일을 요양기관에 상시 제공하고 ‘질병코드지표 웹 조회시스텝’을 3월부터 운영해 개별 요양기관에서 오류내역을 포함한 불완전 코드지표 등을 직접 조회할 수 있도록 할 예정”이라고 밝혔다.
심평원에 따르면 지난해 11월 심사결정분을 근거로 청구자료를 모니터링한 결과, 불완전코드를 기재하는 경우가 의원이 25.8%, 보건기관은 33.5%인 것으로 분석됐다.

코드오류사유에 대한 요양기관 설문조사 결과 의사의 경우 배제진단 코드를 사용하는 경우가 21.8%로 가장 높았으며, 비의사의 경우 급여 심사기준에 맞추기 위한 경우가 71.8%로 가장 높았다.
심평원은 “심사조정 방지를 위해 불필요한 질병코드를 기재하거나 유사 상병코드로 변경 기재하는 경우도 많은 것으로 나타나 개선하고자 한다”며 “급여심사 기준에 맞추려고 업코딩하는 경우가 많은 사실을 감안해 부정확한 질병코드기재를 유발하는 심사기준도 개선해나가겠다”고 밝혔다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr