허위 청구 적발 상당수 공단 등 제보 의존

보건복지부는 허위청구 근절을 위해 올해부터 도입된 특별현지조사 및 긴급현지조사제도가 허위·부당 청구를 적발하는데 효과를 보고 있다고 밝혔다.
보건복지부가 지난달 26일 발표한 ‘2007년 상반기 현지조사’ 결과에 따르면 2007년 상반기에 허위·부당청구 개연성이 높은 355개 요양기관에 대한 현지조사를 실시, 265개 기관에서 허위·부당 청구한 72억원을 적발했다고 밝혔다.

그러나 복지부가 이번에 실시한 조사대상은 건강보험공단·심평원 등 의뢰 및 민원제보 147개소, 허위청구 개연성이 높은 136개소, 의원·약국 담합행위, 의약품대체 청구 등에 대한 기획조사 72개소 등을 대상으로 한 것이어서 여론을 호도할 수 있다는 지적을 받고 있다.
조사결과 올 상반기에 적발된 허위·부당청구 금액은 지난해 같은 기간의 31억원보다 132% 증가한 72억이었으며, 요양기관당 평균 부당금액도 약 2천40만원으로 지난해 8백1만원 보다 155% 증가한 것으로 나타났다.

이같은 금액은 전체 의료기관 수입으로 볼 때 극히 적은 액수여서 복지부가 의료계를 호도하기 위한 발표라는 지적이 나오고 있다.
적발 금액이 크게 증가한 것에 대해 복지부 보험평가팀은 “올해부터 특별현지조사 및 긴급현지조사제도를 도입해 허위청구 혐의가 큰 요양기관에 대해서는 조사기간을 확대, 강화하고 폐업 등으로 증거인멸의 우려가 높은 요양기관은 긴급히 조사할 수 있도록 조치함으로써 허위, 부당 진료행위에 대한 적발률이 높아졌기 때문”이라고 설명했다.

허위·부당청구를 요양기관종별로 보면 의원급은 47.5%에서 24.6%로 종전보다는 감소하는 추세였으나 한방병원, 한의원 등의 허위청구 비율이 높게 나타났다.
치과의원의 경우 현지조사 대상기관인 42개소 가운데 31개소에서 부당이 적발됐으며, 평균 부당금액은 요양기관 중에서 가장 적은 8백72만5천원에 불과했다.
한의원은 68개 대상기관 중 54개소가 적발돼 평균부당금액이 1천2백54만9천원이었고, 의원은 175개 대상기관 중 129개소가 적발됐다.

치과의원의 상반기 부당청구유형은 산정기준 위반청구가 가장 많았으며, 그 다음은 허위청구, 기타 부정청구, 본인부담 과다청구 순으로 분석됐다.
한편 복지부는 진료현장에서의 편법적인 환자부담 문제를 근본적으로 해결하기 위해 복지부, 심평원, 병협 등 의료계가 참여하는 ‘협의체’를 구성해 개선대책을 마련할 계획이라고 밝혔다.
이와 함께 복지부는 민원이 많이 발생하고 있는 요양기관에 대한 현지조사를 실시, 불법적인 환자 본인부담 사례가 재발되지 않도록 관리를 강화하겠다는 입장을 밝혔다.
이윤복 기자 bok@kda.or.kr