진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 ‘진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안’을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다.  <편집자주>

 

본인부담금 과다징수

- 우식증 진단은 소정 진찰료에 포함되는 행위임에도 우식증 진단비로 50,000원씩 징수

- 레이저를 이용하여 발치를 한 경우 적법한 본인부담금을 초과하여 징수

 

[관련근거]
각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정함

[건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (6)]

- 매복발치시 지혈재료는 소정수술료에 포함되어 별도 징수할 수 없음에도 미등재 지혈재료(colla plug)를 사용하고 58,500∼65,000원씩 징수

 

[관련근거]
처치 및 수술에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음에 열거하는 약제 및 치료재료대는 “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준”에 의하여 별도 산정한다.
(가) 치수복조재, (나) 근관치료재, (다) 근관충전재, (라) 충전재료(인산시멘트, 규산시멘트, 글래스아이노머시멘트, 아말감, 복합레진), (마) 치주포대, (바) 치간고정용 재료(금속선, 아취바 등), (사) 체내고정용 나사, 고정용 금속핀, 고정용 금속선, 고정용 못, (아) 지속적 주입, 지속적 배액 및 지속적 배기용도관(체내유치), (자) 고정용 신축성 붕대, (차) 안면수술 등 장관이 별도로 정한 처치 및 수술시 사용된 봉합사, (카) 인공관절, (타) 골, 관절의 수복 또는 결손보철용 인공재료(체내유치), (파) 조직대용 인조섬유포, (하) 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 치료재료

 

[건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (7)]

- 발치술(차-41) 시 15,000원 - 50,000원을 별도 징수

- 치관확장술(처-101)을 시행하고 치당 200,000원씩 별도 징수
☞ 요양급여비용의 100분의100을 본인이 부담하는 항목이었으나, 2005.8.1부터 요양급여대상임

- 치은박리소파술-간단(차-105 가)을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 적법한 본인부담금을 초과하여 치석제거 50,000원 및 치은박리소파술료로 100,000원을 징수

- 급여대상인 전악치석제거(차-23-1)를 실시하고 요양급여비용으로 청구치 않고 임의로 정한 금액으로 수진자에게 과다징수

 

[관련근거]
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록함.
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거

[요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2005-61호(2005.9.15)]

- 파노라마촬영(다-197) 등을 시행하고 10,000∼60,000원을 별도 징수

- 파노라마 영상촬영의 자격이 없는 치과위생사가 파노라마 영상촬영을 실시 후 수진자에게 16,500원씩 징수