광중합형 진료 후 급여 청구
치과의사 항소 패소 판결 ‘주목’

비급여 항목인 광중합형(GI, 레진) 충전을 실시하고 급여로 청구했다가 행정처분을 받은 치과의사의 항소가 패소한 판결이 나와 개원가의 주의가 요구되고 있다.
특히 치과의사로서 환자를 위해 급여로 처치하는 것보다 우수한 비급여로 진료하고 환자로부터 진료비가 상대적으로 저렴한 급여만을 청구한다해도 법에서 정한 기준과 절차를 따라야 한다는 것이 법률적인 해석이다.

A치과의사는 2005년 11월 14~16일까지 3일간 6개월 진료분(2005년 4월 1일~9월 30일)에 대해 현지조사를 받게 됐고, 그 결과 상아질의 우식증 상병에 비급여 대상인 광중합형 글래스아이오노머를 사용해 충전을 실시한 후 그 비용을 즉일충전처치, 복합레진충전 등의 요양급여비용으로 청구, 총 부당금액은 1천4백79만9750원으로 결정돼 업무정지 90일이라는 행정처분을 받게 됐다.

A치과의사는 이에 대해 2006년 6월 행정소송을 제기했으나 청구를 기각당했고 원심 판결에 불복, 2006년 12월 서울고등법원에 항소를 제기했으나 최근 항소를 기각한다는 판결을 받게 됐다.
A치과의사는 비급여 대상 진료에 관해 단지 수진자의 편익을 위해 보험급여 대상 진료를 한 것일 뿐 그로 인해 추가적인 이득을 얻은 바 없다고 주장했다. 즉, 급여재료인 글래스아이오노머를 사용해도 즉일충전처치 및 복합레진충전은 필요불가결한 치료이므로 비급여재료인 광중합형 글래스아이오노머를 사용하면서 즉일충전처치 및 복합레진충전을 실시한 비용은 공단이 요양급여비용으로 지급해야 하는 것이어서 즉일충전처치료 및 복합레진충전료 등을 부당한 요양급여비용에 포함시키는 것은 부당하다는 것이다.

그러나 판사는 비교적 고가인 비급여 재료를 환자에게 저가로 제공함으로써 더 많은 환자를 유치하게 되고 상대적으로 규칙을 준수하는 타 요양기관에 피해를 줬다고 해석했다.
판사는 “비급여 재료를 사용하고도 이를 숨기고 급여 재료를 사용한 것처럼 공단에 요양급여비용을 청구한 것은 ‘사위 기타 부당한 방법으로 공단 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다”며 “요양기관이 치료행위를 하고 그 비용을 징수할 때 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 이를 위반한 요양기관의 요양급여청구는 모두 부당한 요양급여비용 청구로 보아야만이 요양기관 보험재정의 건전성을 도모할 수 있다”고 주장했다.
양정강 심평원 전 상근심사위원은 “치과의사들이 보험에 대한 기준을 정확하게 인식하지 않으면 그 피해는 고스란히 본인이 책임져야 한다”며 “악의가 없이 좋은 마음으로 환자들에게 진료했더라도 요양급여기준을 어기게 되면 법적인 처벌을 면할 수 없다. 법적으로 비급여로 정해진 항목에 대해서는 단 1원이라도 정부의 급여 재정으로 충당할 수 없다”고 강조했다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr