치과병·의원에서 일정한 범위를 넘어서 허위청구를 할 경우 행정처분 후 사법기관에 고발 조치되기 때문에 각별한 주의가 요구된다.

보건복지부는 2월 진료분부터 요양기관 종별 구분없이 허위청구 금액이 1천만원 이상이거나 허위청구 비율이 30%를 초과하는 기관에 대해서는 행정처분 후 관할 사법기관에 고발하겠다고 밝혔다.
즉, 보건복지부가 허위청구 정도가 심한 기관에 대해서는 형법상의 ‘사기죄’로 검찰에 고발키로 하는 등 허위청구 기관에 대해 초강수 대책을 내놓은 것이다.

허위청구와 부당청구의 기준점은 실제로 진료행위를 했느냐 안했느냐로 구분되며, 허위청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조, 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위이다.
부당청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하나 요양급여기준이나 진료수가기준 등 건강보험법령상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위이다.
보건복지부는 허위청구 유형으로 ▲입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구 ▲내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구 ▲비급여 대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 하여 청구하는 경우를 꼽았다.

입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 경우는 ▲실제 입원한 사실이 없음에도 입원한 것처럼 청구하거나 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 청구 ▲실제 입원한 일수보다 입원일수를 늘려서 입원료를 청구하거나 외래에서 실제 내원한 일수보다 내원일수를 부풀려서 진료비를 청구 ▲약국에 방문하지 않았고 조제한 사실이 없음에도 조제료·약제비 등을 청구하는 경우다.

내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 경우는 ▲입원환자에게 실제 실시 또는 사용하지 않은 주사 및 투약, 식사, 검사, 방사선, 정신요법, 마취, 물리치료, 처치 등 항목을 실시한 것으로 청구 ▲외래로 내원해 진료는 했으나 실제 실시하지 않은 주사 및 투약, 검사, 방사선, 마취, 정신요법, 물리치료 등을 실시한 것으로 청구하는 경우다.
비급여 대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 해 청구하는 경우는 ▲비급여 항목을 진료 후 실제 존재하지 않은 질환을 진료한 것처럼 해 요양급여비용을 청구하는 경우 ▲비급여 항목을 진료 후 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 청구하는 경우다.
안정미 기자 jmahn@kda.or.kr