최상윤 원장의 지상강좌
친절한 접착이야기

 

3. Sensitivity 효과적으로 최소화하기

치과의사라면 누구나 한번 이상은 접착치료 시술시에 발생하는 DH(Dentin Hypersensitivity: 상아질 과민증)를 겪을 것이다. SAD Symposium에서 치과의사 200명을 대상으로 설문조사를 해보니(Fig.1,2) Composite resin의 직간접 수복시에 치아 과민증(Tooth sensitivity)이 해결해야 할 중요한 문제점 중에 하나였다.
DH가 일어나는 빈도를 보면 연구 조사마다 차이가 있는데(Table.1) 전체 인구중 4~57%, 치주염이 있는 사람의 60~98% 정도나 된다(Table.2). 그러나 대부분의 사람들은 시린 치아의 이유와 원인을 생각하지 않고 그 중 오직 1%의 과민증 환자만이 큰 문제라고 생각한다(Schuurs AH et al., 1995). DH로 고통을 받거나 불편함을 느끼는 사람들을 우리 치과 의사가 신속하고 올바른 예방과 처리로 꼭 해결해 주어야 할 것이다.

과민증의 원인은 시술시 생긴 부주의나 부작용, 구강위생 관리 부족, 환자에게 일어난 외상 등의 사고, 교합 장애(Occlusal disease) 등 다양하다. 원인과 부위가 파악되면 이에 맞는 치료 시술 하기가 쉽다. 그리고 Fluoride, Potassium nitrate CPP-ACP gel 등의 홈케어가 부가적으로 필요할 경우가 있다.

DH(Dentin Hypersensitivity)의 원인

 DH(Dentin Hypersensitivity)를 일으키는 기전에 대해서는 1966년 Brannstorm에 의해 주장된 Hydrodynamic theory가 가장 널리 받아들여지고 있다(Fig.3).
Hydrodynamic theory에 의하면 Open된 Dentinal tubule에서의 Fluid 이동이 치수 또는 상아질에 있는 감각신경(AS myelinated nerve fibers)을 자극하여 통증을 유발한다(Brannstorm & Garberoglio 1972, Fig.4). 반면에 염증이 생겨서 치수 내의 Unmyelinated C-fiber를 자극시켜 통증이 진행될 수도 있다. 이때는 신경치료를 포함한 시술이 필요하다.
DH의 해결책은 Dentin tubule 내의 Fluid 흐름을 막거나 줄이고 신경전달 반응을 막는 것이다. DH를 해결하는 방법이나 시술이 치수에 영향을 주지 않고, 아프지 않고, 빠르고 쉽게, 지속적이고, 치아에 변색을 일으키지 않는 방법이 최선이라 할 수 있다.

DH(Dentin Hypersensitivity)의 치료 및 관리법

A. 예방
DH의 근원이 될 물질 및 습관들을 미리 차단한다
1) 레몬, 오렌지주스, 와인 등 산도가 높은 음식 조절(빈도, 양)
2) 위산 역류 현상 치료
3) 잇솔질 방법(시기), 치약 선택

B. Home care
1) Potassium nitrate, 불소(Sodium fluoride) 들어있는 치약, 구강 린스액 사용, Gel, 그리고 CPP-ACP 들어 있는 Mousse 사용(Fig.5)
2) Strontium chloride, Sodium fluoride, Stannous
fluoride 성분이 들어있는 치약 사용으로 Dentinal
tubule  막기(Fig.6)
3) Potassium nitrate, Dibasic sodium nitrate, 성분이 들어있는 치약 사용으로 신경 전달 반응을 변형시켜서 과민증 줄이기(Fig.6)

C. 치과 치료
1) 국소 도포
 2) 접착치료(본딩제 및 Varnish)
3) Iontophoresis
이온 전리 요법으로 Dentinal tubule 내에 CaF2를 침착시켜 상아질 투과성에 영향을 주고 불소가 신경변환 기전에 영향을 주어서 과민증을 줄인다.
4) Lasers
ND:YAG laser를 사용한 과민증 치료는 효과가 크다.

 

임상에서 찾아보는 DH와 해결책

A. 수복치료(Indirect/direct)시의 본딩 접착과정
1) Dentinal tubule을 꽉 막으면 DH가 없다.
① 본딩제를 이용하여 확실히 Dentinal tubule을 Seal하는 방법이다. 본딩실패의 원인에서 이미 한번 언급한 내용이다(Fig.13).
② Precipitation of plasma protein
Glutaraldehyde 성분이 Tubule 속의 혈장 단백질을 응고(Coagulation)시켜서 Tubule을 막는 방법이다. 빠른 효과를 보이나 오래 지속되긴 어려우며 Glutaraldehyde 성분의 안전성이 의문시 되어서 완전히 분리(Rubberdam) 시키는 것이 추천된다(Fig.14).
③ Calcium oxalate 사용
a) 표면에 Oxalate를 발라서 Calcium oxalate 결정체를 이루어 Dentinal tubule을 막는 방법으로 쉽고 간편하다. 많이 사용하고 있는 방법으로 약 6개월 정도 효과가 지속된다(Fig.15).
 b) Oxalate와 dentin bonding제를 같이 사용하는 방법으로 효과가 탁월하다. 정확한 치료를 위해서는 여러 Step이 필요하고 치료술식(Indirect/Direct)에 따라 다르게 시술해야 한다(Fig.16).
 2) Polymerization stress에 의한 Pains & Sensitivities
  ① 와동 형성이 잘못 되어서 Free enamel이 생겨 있는 경우 그 부위가 깨지기 쉽다(Fig.17).

② Soft cure 하지 않고 과도한 광조사로 중합 수축이 너무 빨리 일어나는 경우 Crack(White line, Fig.18-1), 특히 Class I 큰 와동에서 많이 발생한다. 이 경우에는 Crack이 생긴 주위를 Round bur로 깍고 다시 에칭 본딩 후 Resin을 올린다(Fig.18-2).

 

③ Composite resin을 조금씩 올려 놓으면서 광중합 시키지 않는 경우 수축이 급격히 일어날 수 있다.(Fig.19)
B. Luting시 주의사항
 Composite resin inlay/onlay/crown,
 Ceramic inlay/onlay

일부 제품의 경우 Luting시 힘을 가하면 변형이 일어날 수 있다. 누른 힘이 없어지면 음압이나 Strain(Stress를 가지고 있는)을 가진 상태에서 Luting이 되는 경우가 있다. 시술 후 과민증과 내구성에 문제를 야기할 수 있다.
C. Occlusal Disease
 Parafunction(Bruxism, Clenching)으로 인해 생긴 노출된 치근(치은 퇴축으로 발생), 치아 파절, Crack, 교합면 마모증(Fig.24), 치경면 마모(Abfraction, Fig.25,26)등으로부터 야기된 과민증은 CR Splint(Fig.27)등의 교합치료와 스트레스 조절 등의 종합적인 관리가 함께 이루어지지 않으면 처치가 쉽지 않고 효과가 오래 가지 않는다.

 

 

 

그림설명

Fig.1 Composite 직접 수복시 문제점(SAD Symposium)
Fig.2 Composite 간접 수복시 문제점(SAD Symposium)
Table.1 Dentine hypersensitivity-prevalence studies
(*=Clinical examination done)
Table.2 DH Prevalence
Fig.3 Fluid movement
Fig.4  Open된 Dentinal tubule에서의 Fluid 이동
Fig.5 Tooth Mousse(GC)
Fig. 6 Sensodyne & Oral-B
Fig.7  과민증 해소제 도포
Table.3 Topically applied desensitizing agents
Fig.8 Isodan & SUPER SEAL
Table.4 Adhesives & resins
Fig.9 GLUMA & BisBlock
Fig.10 VivaSens
Fig.11-1
Fig.11-2
Fig.12 ND:YAG laser
Fig.13
Fig.14
Fig.15
Fig.16
Fig.17
Fig.18-1
Fig.18-2
Fig.19 Layering technique
Fig.20 Bite stick
Fig.21 Enamel과 Composite resin은 본딩제와 같이 강력한 결합을 이룬다. Enamel방향 때문에 수평에서 잡아끄는 Stress에 약하다. 과도한 광조사로 인한 급격한 중합수축이나 Free enamel이 남는 경우 Composite resin(우측사진 C)과 결합된 부위에서 가까운 부위가 찢어지든 Crack이 생길 수 있다. 임상적으로는 광중합 후 바람을 불어보면 White line을 발견할 수 있다. 이것이 Crack line이다.
Fig.22
Fig.23  음압이 생길 수 있는 범위
Fig.24 교합면 마모 및 파절
Fig.25 Abfraction, abrasion, attrition의 원인은 상호 연관성이 있다. (Ronaldo E. Goldstein Esthetic in Dentistry 1998)
Fig.26 측방교합력은 저작과 Parafunction중에 생긴다. 그래서 치아가 치경부 주위에서 휘는 현상이 일어난다.
Fig.27 CR Splint

 

 

 ☞ DH의 원인
1) 치아 잇몸 조직의 손실과 상아세관의 노출
 -치아(Wear, Fracture, Cavity prep)
 -잇몸 퇴축(잇몸병, TFO, iatrogenic)
2) Smear layer 제거에 의한 상아세관 열림
 -음식물, 위산 역류
 -과도한 마모제 등의 치약 성분
 -미백 에칭 Primer
3) DH를 증가시키는 요인
 -온도 변화
 -잘못된 칫솔질과 부적합한 치약 사용
 -산성도가 높은 음식물
 -부적절한 치과 치료

  ☞ DH의 해결책
상아세관 속의 Fluid 흐름을 줄이고 신경반응 막기
1) 상아세관 막기
2) 상아세관 내의 단백질 응고
3) 2차 상아질 형성
4) 치수내 신경 반응 차단

 ☞ DH 치료 전략
1단계: At home
       구강관리, 식이조절(시간, 음식), 과민증방지  
       치약, 불소겔, 구강 린스 사용
2단계: In office(Tubule 막기)
        겔, Varnish, Iontophoresis,
        Hema 들어 있는 Primer 사용
3단계: In office(Tubule sealing)
        접착 치료 시술(Resin, GI), 수술

 

 

 

 

 

 

 

 ☞ 술식
 1) 치면 세척 및 세마
 2) 건조 후 문지르면서 도포
 3) 1분 후 세척

 

 

 

 

 

 

 

 ☞ 술식
 1) 치면 세척 후 에칭
 2) 건조 후 도포
 3) 세척 후 살짝 건조
 4) 본딩제 도포 광중합

 

 

 

 

 

 

 

☞ Clinical Tip: 감별진단법
수복 치료 후 씹었을 때 치료한 부위가 아픈 경우 수복물 주위가 Crack이 가서 아픈지 본딩이 실패해서 아픈지 구별하는 방법

 

2. 씹거나 물었다 놓았을 때 아프면 본딩의 실패라고 할 수 있다. 본딩 시술이 실패하여 광중합 후 수복물과 치면 사이에 Gap이 생기면서 씹을 때마다 음압이 생겨서 상아세관에 영향을 주어 통증을 유발할 수 있다. 이 경우 처치 방법은 전체 수복물을 제거하고 처음부터 다시 시술해야 한다

 

☞ Clinical Tip
DH의 원인을 먼저 알아보고, 원인에 따른 맞춤형 시술이 필요하다. Dentinal tubule을 확실히 차단하는 것이 가장 중요하며 역시 완벽한 본딩 시술이 최선의 예방과 치료이다.