최성원 박사의 지상강좌

설암의 다양한 임상양상- 진단화 치료

 

앞에서도 언급하였지만 구강암은 조기진단이 될 수록 결과가 좋다. 그러나 대부분의 환자들은 구강내 이상소견이 발견되고 약 3개월이 지나서야 구강암으로 진단받고 치료를 시작하는 경우가 많다. 그러면 이렇게 진단이 지연되는 경우의 가장 큰 원인은 무엇일까?

물론 상당수의 환자들이 대수롭지 않게 생각하고 진찰을 제때에 받지 않기 때문이다. 그러나 또한 상당부분은 임상의사들이 구강질환의 악성상태를 인지하지 못하고 적절하지 못한 치료로 시간을 낭비하다가 뒤늦게 구강암으로 진단되는 경우도 많다. 따라서 본 내용에서는 구강암에서 가장 많이 발생하는 설암의 다양한 임상양상을 초기부터 진행된 상태까지 증례를 중심으로 알아보고 이와 함께 가장 빈번하게 설암으로 오인될 수 있는 병변도 함께 알아보아 치과 클리닉에서 설암의 조기진단에 도움을 주고자 한다.

설암은 구강암의 약 45~50 %를 차지하는 암으로 구강암은 설암이라고 하여도 과언이 아니다. 설암은 40세미만의 젊은 환자에서도 많이 발생하는데 젊은 연령에서의 설암은 상대적으로 여성에서 많이 발생한다. 이러한 설암 등 혀질환을 발견할 기회가 높은 클리닉은 당연히 치과 일 수 밖에 없다. 치과에서 환자들은 항상 입안을 벌리고 치료를 받아야 하고 그리고 입안에 가장 많은 부피를 차지하는 부위는 혀이다. 그렇지만 설암으로 진단받고 오는 환자들은 치과가 아닌 다른 의원급에서 진단을 받고 오는 경우가 많다.

 

내 개인적인 의견으로는 치과클리닉에서 치아를 치료하면서 조금만 신경써서 혀를 정기적으로 검사한다면 더욱 조기에 설암을 발견할 가능성이 높을 것이라고 생각한다. 그리고 실제로 환자들은 설암을 치료한 의사보다도 조기에 발견하여 종합병원에 보낸 치과의사 선생님이 더 생명의 은인으로 생각하는 경우를 임상에서 많이 접하게 된다.

구강암은 천의 얼굴이라고 하였다. 설암도 마찬가지로 초기병변은 증상이 없고 염증처럼 보이는 경우가 많아 병원에 뒤늦게 오는 경우가 종종 있다. 반면 설암이라고 오인하여 치과를 찾거나 3차병원에 보내는 경우도 있다 이런 경우 암이 아니라면 다행이지만 환자도 진단 될 때 까지 많이 긴장하고 놀라게 된다. 먼저 설암이 의심 된다고 가장 많이 찾아 오는 경우는 유곽유두나 엽상유두를 암이라고 생각하는 경우이다. 유곽유두는 혀기저부의 전방에 동그랗게 V자 모양으로 있고 크기는 약 2~3mm 정도이지만 사람에 따라서는 상당히 큰 경우도 있다. 이 부위는 잘 보이지 않는 부위이지만 우연히 입을 크게 벌리고 혀 뒤에 혹이 있다고 놀라는 경우가 많다. 또한 엽상유두는 혀의 후방부위 측연에 림포이드 조직처럼 보이며 혀의 가장자리 처럼 매끈하지 않고 피곤한 경우 이부위에 염증성 병변도 동반되어 조직검사를 위하여 오는 경우도 있다. 이러한 편평태선은 일부에서 암으로 진행되는 경우가 있는 전암병소로서 정기적인 관찰이 반드시 필요하다. 설암과 혼돈되는 또 다른 병변은 편평태선이다. 편평태선은 협점막에 많이 발생하지만 혀에 발생하는 경우도 종종 있다. 그림 3처럼 혀의 측연에 증상없이 백반증 처럼 보이는 병변으로 조직검사상 평편태선으로 진단된 경우도 있고 그림 4처럼 혀가 따갑고 통증이 심하고 육안상으로도 병변이 있어서 암이 의심되어 오신 경우로 조직검사상 편평태선으로 진단되었다.

설암의 초기병변은 주로 혀의 가장자리에 작은 백반증의 형태로 보이는 경우가 많다. 그림 4는 약 0.5 cm 크기의 백반증이 혀의 가장자리에 있어 조직검사상 상피내암으로 진단되어 수술한 경우이다.
이러한 경우 조직검사시 대수롭지 않게 생각하고 절제생검을 하고 만약 암이라고 진단되면 추가적인 수술을 위하여 다시 내원하는 경우가 많은데 이런 경우 정확한 병변이 보이지 않아 정확한 치료방법을 결정하기 어렵고 절제부위 절제연에 암세포가 걸린 경우는 잔존암세포가 남아 있다고 판단하여 충분한 절제연을 얻기 위하여 다시 한번 수술을 시행하거나 때로는 방사선치료를 해야하는 경우도 있다. 따라서 아무리 작은 병변이라도 백반증은 조직 검사시 반드시 완전 절제생검이 아닌 진단목적으로 떼어내는 것이 중요하다. 백반증이 모두 암으로 가는 것은 아니지만 혀측연이나 구강저부에 발생한 백반증은 다른 부위에 비하여 암으로 진행할 가능성이 놓고 또한 백반증 표면이 편평하거나 균일하지 않고 울퉁 불퉁하고 heterogenous 하면 이미 암으로 진행되었을 가능성이 매우 높다. 그림 5, 6 모두가 heterogenous한 백반증으로 편평상피세포암으로 진단되어 수술하였다.

또 다른 초기암의 형태로 혀의 가장자리에 백반증과 홍반증이 같이 존재하는 병소도 있다. 그림 7이 이러한 경우로 이 경우 역시 상피내암으로 진단되어 절제술을 시행하고 지금 10년째 무병생존하고 있다. 이처럼 초기설암으로 수술받으신 분은 100% 완치가 가능하고 수술 후 기능장애도 거의 없다.

특히 설암 환자의 병력상 치과에서 의치등의 보철물을 새로 장착한 후 혀가 새 보철물에 자꾸 닿는다고 호소하는 경우가 종종 있다. 물론 보철물 때문에 설암이 발생하는 것은 아니지만 환자분들이 혀가 자꾸 보철물에 닿고 불편하다고 하면 혀 측연을 주의깊게 살펴 이러한 초기병변이 있는지 살펴보는 것이 중요하다고 생각한다.

혀에 가장많이 생기는 염증성 질환이 구내염이다. 구내염은 1~2주 정도이면 대부분 치유되는데 같은 위치에 발생한 구내염이 3~4주가 지나도 지속된다면 반드시 조직검사를 하여 확인하는 것이 필요하다. 그림 8은 전형적인 구내염처럼 보이지만 2달간 궤양이 지속되어 조직검사상 설암으로 진단되어 수술하셨다.
설암에서 가장 진단이 쉽고 비교적 수술후 결과가 좋은 형태는 혀의 외측으로 돌출된 종괴형태이다.

그림 9처럼 돌출성 종괴는 발견도 쉽고 그리고 혀에 침범된 암이 비교적 적어 수술후 기능장애도 적다. 반면에 혀에 돌출된 종괴보다는 혀 내측으로 궤양성으로 패이는 병변도 있다 (그림 10). 이러한 경우는 돌출형 병변보다 혀에 내측으로 암이 많이 침윤되어 임파선전이가 많고 예후가 좋지 않은 경우가 많다. 그림 11 처럼 혀의 가장자리가 아닌 배면에 궤양형태로 발생한 설암도 간혹 발견된다. 설암이 가장 많이 발생하는 부위는 혀의 가장자리 이지만 드물게 혀의 배면에도 발생하는데 이 부위에 발생하는 설암은 가장자리에 생기는 설암에 비하여 더 예후가 좋지 않은 것으로 보고되고 있으므로 드물지만 혀의 정기검진 시 혀의 배면도 철저히 검사하는 것이 필요하다. 그림 12는 육안상으로는 특별히 이상소견이 발견되지 않는다. 그래서 이 환자는 병변이 커져서야 진단이 되었다. 그림 12에서는 앞에서 언급한 백반증이나 돌출성 또는 궤양성 병소는 발견되지 않지만 혀를 만져보면 딱딱한 종괴를 만질수 가 있다. 중요한 것은 혀를 검진할 때 육안상으로 혀점막의 이상유무를 관찰함과 동시에 혀를 촉진하여 비정상적으로 만져지는 종괴가 있는지 반드시 확인을 하여야 한다. 그림 12의 환자는 혀에 통증이 있어서 병원에 갔는데 육안상으로 두드러지는 병변이 없어 진통제만 먹고 지내다가 본인이 혀의 내측에 커져가는 딱딱한 종괴를 발견하고 혀의 심부 조직검사를 통하여 설암으로 진단된 증례이다.

그림 13 또한 육안상으로는 뚜렷한 병변이 없지만 혀와 구강저를 만져보면 매우 큰 종괴를 촉진할 수가 있었다. MRI 사진상에도 4~5cm의 종괴를 볼 수 있다. 이 환자는 혀를 모두 절제하는 수술을 받았다. 물론 다행이 5년이 지나도 완치되어 지금까지 잘 계시지만 의사소통은 잘 되지 않는다. 이 환자의 초진시 의견을 빌리면 본인은 병원에 1년 내내 다니면서 보철물과 임플랜트 시술을 받았는데 이렇게 까지 설암이 진행 되어서야 발견될 수가 있는지를 의아해 했다. 물론 이 환자는 설암이 표면병소가 거의 없이 주로 내부 깊숙이 침윤하여 발견이 늦어진 측면이 크다. 그러므로 우리가 간과하지 말것은 혀의 검진시 육안검사와 함께 반드시 혀를 촉진하여 검사를 하여야 함을 다시 한번 강조한다.
 
 본 내용에서는 구강암의 치료보다도 진단적인 측면에서 설암의 다양한 임상적인 특징을 중심으로 기술하는 것에 주안점을 맞추었다. 설암의 치료로 자세한 수술적인 내용은 생략하고 간단하게 언급하도록 하겠다. 초기설암은 수술이나 방사선치료 모두 효과가 비슷하고 완치율이 90% 이상이다. 그러나 완치가 되어 5년 이상 생존하면 치료의 합병증이 없는 것이 중요한데 이러한 면에서 방사선 치료는 수술보다 구강건조증, 충치 간혹 방사선골괴사증의 합병증으로 삶의 질이 저하되는 측면이 있다. 물론 최근 방사선치료의 기술이 많이 향상되고 최근 꿈의 치료기라고하는 양성자치료가 도입되어 이러한 합병증이 많이 줄고는 있지만 설암의 1차적인 치료는 수술을 시행하는 것이 보편적이다. 그러나 진행된 설암은 수술과 함께 수술후 방사선치료와 경부임파절로의 전이가 많이 된 경우 술후 항암치료도 같이 병행하여 치료 한다. 그림 14에서처럼 14~a은 초기설암으로 부분절제하고 기능장애가 거의 없으며 14~b, c는 목의 임파절청소술과 함께 혀방측절제술을 시행하고 전완의 피부 (radial forearm free flap)를 채취하여 미세문합하여 이식수술도 같이 시행한 경우이다. 12~d는 진행된 설암으로 혀를 모두 절제하고 대퇴부의 피부 근육(anterolateral thigh free flap)을 같이 이식하여 혀를 재건하였다. 이러한 설암의 절제수술과 재건수술은 본 클리닉에서 두명의 의사가 팀을 이루어 동시에 수술하고 있다.

 

 

 

 

 

 

 

그림설명

그림 1. 혀의 기저부 근처 후방부에 엽상유두가 튀어나와 있는데 이것은 정상적인 형태 이지만 표면이 혀 가장자리처럼 매끄럽지 않아 혀에 종물이 있다고 오인하는 경우가 많음.

그림 2. 혀의 측연에 백색병소로 조직검사상 편평태선으로 진단됨.

그림 3. 혀의 배면(dorsal surface) 전체에 걸친 백색 미란성병소로 조직검사상 편평태선으로 진단됨 이 병변 역시 잘 낮지 않아 설암과의 감별진단이 필요함. 

그림 4. 혀 측연에 발생한 0.5cm 정도의 작은 백반증으로 조직검사상 상피내암으로 진단되어 수술하심.

그림 5. 혀의측연에 백반증과 홍반증 그리고  1달 이상 지속되는 궤양이 존재하여 조직검사상 상피내암으로 진단됨.

그림 6. 혀의 측연에 가장자리에 백반증이 있지만 백반증의 양상이 균일하지 않고 표면이 울퉁불퉁하고 heterogenous 한데 이런 경우는 조직검사 하지 않아도 단순 백반증이 아닌 구강암으로 진행되었을 가능성이 아주 높다. 이 증례도 편평상피세포암으로 진단되었음.

그림 7. 이 경우도  혀희 측연에 광범위 한 부위에 걸쳐 표면이 매끄럽지 않고 불규칙한 백반증과 융기성 병소가 혼재하는 데 조직검사하지 않아도 혀의 편평상피세포암임을 알 수 있다.     

그림 8. 혀가 보철물에 지속적 닿아 궤양이 발생하였는데 8주가 지나도 치유되지 않아 조직검사 시행하여 설암으로 진단되었음.

그림 9. 이 환자분 역시 병력상 혀가 보철물과 치아에 자주 닿아 혀에 염증이 있다고 생각하시고 지내던 중 종괴가 혀에 생겨 병원에 내원하여 설암으로 진단됨.

그림 10. 혀의 측연에 궤양성 병변으로 외상에 의하여 생긴 병변으로 생각하고 설암 진단이 늦어진 증례로 혀에 생긴 병변이 4주 이상 지속된다면 단순한 염증성 또는 외상성 병변으로는 보기 어렵다.

그림 11. 혀의 배면 (dorsal surface)에 발생한 궤양성 병소로 설암으로 진단된 증례로 혀의 가장자리에 설암이 가장 흔하게 발생하지만 배면에도 드물게 설암이 발생하는데  이 부위의 설암은 예후가 좋지 않다.

그림 12. 혀의 표면 병소는 보이지 않고  3-4개월 통증을 호소하다 우연히 혀를 촉진시 단단한 종괴가 만져져 설암으로 진단되었다.

그림 13. 혀의 돌출성 병소는 없이 혀와 구강저의 내측으로 암이 침윤되어 진단이 지연된 증례 그러나 촉진시는 상당히 큰 종괴가 만져진다. 

그림 14. 설암을 수술적으로 치료 한 증례: A,초기에 진단되어 단순 절제술만 시행한 경우로 기능 장애가  전혀 없다. B,C, 진행된 설암으로 혀반측절제술을 시행하고 유리전완피판을 이용하여 혀를 재건한 증례로 사회생활에 큰 지장이 없다. D.진행된 설암으로 혀를 모두 절제하고 전외측대퇴피판으로 재건한 증례.