장상건 박사의 지상강좌
<1752호에 이어 계속>
7. 발치를 했다면
건강한 치아의 수직 파절(수평외상은 항상 발치의 시기에 따라 buring을 우선적으로 고려함) 혹은 근관치료 후 치근의 수직파절시 발치 후 즉시 인공치아이식이나 골이식을 선행하여야 할 경우 발치와내의 잔여 soft tissue의 debridement는 periodontal ligament가 가지는 기능과 blood clot의 발치와내의 retention을 유도하기 때문에 그냥 남겨두는 쪽이 유리하다. socket 내부의 osteogenic bony infill을 의도적으로 유도하기위하여 행하는 decortication의 자극은 RAP(Regional acceleratory phenomina)을 준다는 보고(Buser D et al Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:29-45)는 있지만 확증 할 만 한 보고는 아직 아니며, 저자의 경우는 시행하지 않는다.
Novaes Junior AB et al (Int J Oral maxillofacial Imp1995;10:609-613)등은 infected site(endodontic infected site)에서 발치후 즉시 인공치아시술 시 일반적으로 위험한 요소가 되지 않는다고 하였다. 저자도 지금까지 infected site의 완전한 debridement를 통한 인공치아의 이식 시 임상적 통계 결과를 볼 때, 감염된 발치와의 인공치아의 시술은 감염으로 인하여 실패의 원인이 될 수 있다는 결과를 단정하기가 어려웠으며, fresh extration socket과 비교 시 성공과 실패율의 차이를 볼 수 없었다. 그러나 Quirnen et al (periodontal 2000, 2003:33:129-144, Clinical oral imp Research 2005;16:599-608)등은 감염된 악골내 인공치아의 골유착과정은 감염된 periapical lesion 혹은 endodontic lesion은 periimplant lesion을 일으키는 원인이 될 수 있다고 보고 인공치아의 periapical lesion으로 인하여 implant를 제거한 보고(JOMI 2005;20:632-635)를 하였다.(그림 8.)
periodontal pathology 역시 감염률을 보고하고 있지만, 감염된 치주질환이 있는 경우와 건강한 신선한 발치와 에서의 인공치아 이식간의 성공한 즉시 인공치아결과를 서로 비교해 볼 때 꼭 감염된 발치와가 실패의 영향을 미친다고 결론을 지을 수 없다고 본다.(Novaes AB et al clinical implant research 2004;15:34-43) 그러므로 감염된 치주질환의 경우 남아있는 기저부 잔존치조골로부터 얻을 수 있는 초기고정력과 적절한 연조직의 처리가 가능하고 약간의 골이식과 함께 병행 할 수가 있다면 발치후 즉시 인공치아를 저자는 추천한다.(그림 9.) 그러나 여기에는 soft tissue의 closure문제가 임상적 영향을 줄 수 있다.
발치 후 즉시 인공치아이식 유무결정은 치조골의 흡수상태에 따른 감염의 정도와 연조직의 상태 따라 결정하여야 한다. 그리고 발치 후 치조골이 최소한 흡수되고 연조직의 재생이 이루어지는 6~8주 이후로 곧 골이식을 하거나 인공치아를 이식하는 방법을 들 수 있다. 그러나 만성적 감염을 일으킨 다수의 중등도의 동요도를 보이는 치아부위의 인공치아이식계획을 결정한다면 다수의 치아를 동시 발치 후 즉시 인공치아보다는 감염의 정도를 일단의 치주처치로 완화 시킨 후 전략적으로 한 개씩 serial extraction을 통하여 골이식 혹은 동시 인공치아이식을 시행하여 골재생과 함께 단일 인공치아로 성공한 한 후 그 다음 인접치를 발치를 하고 인공치아를 이식하는 순차적 방법을 저자는 추천한다. 이 결과로 상악의 다수의 인공치아 회복 시 치간유두의 재생과 함께 심미적 결과를 가져다 줄 수가 있다.
8. 발치와의 ridge preservation을 위한 연조직의 처리
발치 후 bone graft를 위하여 staged bone graft를 선행할 경우 soft tissue의 coverage문제점을 심각히 고려하여야 한다. 특히, nonresorbable membrane과 함께 시행 할 경우 다양한 연조직의 처리를 하여야 한다. coronal advanced buccal flap, full thickness or splitted rotating pediculated flap, Free Gingival Graft, soft and cortical bone composite graft, 그리고 Bio-Col technique(Sclar A. Quintessence, 2003;163-187), 상악의 전치부를 위한 enveloped procedure with subepithelial connective tissue graft(그림 10.) 등 많은 방법들을 들 수 있다.
그러나 위의 어느 방법이든 저자의 경우 실패의 경험이 있으며, 발치후 연조직의 완전한 봉합 문제는 항상 완전하지 못하다고 할 수 있다. soft tissue의 necrosis로 인한 soft tissue dehiscence는 더 많은 infection과 더 많은 complications으로 membrane의 노출과 함께 만족할 만한 결과를 가져올 수 없다. 이러한 보완점으로 발치 후 약 6-8주 이후 soft tissue의 재생이 증강된 후, bone graft 및 봉합을 하는 방법이 저자의 경우 경험상 임상적 수술이 쉬워지며 bleeding control과 연조직의 제거 방법이 수월하여 깨끗한 수술의 결과가 보장된다.
9. 골이식재와 membrane의 사용
발치와의 골이식을 위한 bone graft material의 선택과 membrane의 사용은 지금까지 다양한 주장과 보고를 하고 있다. 골이식재 중에는 autogenous bone, demineralized freeze-dried bone allografts (DFDBA), xenografts, bioactive glass, hydroxyapatite 그리고 calcium sulphate등을 들 수 있다. Becker et al (J Periodontol 1994;65:1128-1133)과 Froum et al. (J Periodontol 2002;73:94-102)은 사람의 발치와에 DFDB 와 autogenous bone을 이용한 bone graft technique에서 3개월 후 검사에서 자가골에서는 신생골의 재생이 보였으나 DFDB에서는 적은양의 신생골만을 관찰할 수 있었다고 보고하여 DFDB bone graft material의 골재생유도능력이 부족한 결과를 보여 주었다. zenograft 의 선택은 구강내 donor site가 필요 없어 환자에게 유리하다. 발치와 bone graft material로서의 평가는 Artzi et al (J Periodontol 2000;71:1015-1023)등은 발치와의 Porous bovine bone mineral 이식 후 9개월 후 조직학적인 검사에서 평균 82.3%의 bony infill을 보여 인공치아의 안전한 이식을 보장한다고 보고하였다. 그러나 여전히 발치와내의 잔여물로 지속적으로 남아있는 bovine bone에 대한 평가는 장기간에 걸친 인공치아의 영향에 대해서는 정확한 data가 없다.(그림 11)
흡수된 치조제에 bone graft 한 bovine bone은 최초 시술 후 44개월 이후 까지도 여전히 particle의 잔유물이 남아 있었다고 Skoglund A, et al (clinical and histologic examination in humans of the osseous response to implanted natural bone mineral. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:194-200)등은 보고 하였다.
그 외 ridge preservation 목적으로 Nemcovsky and Serfaty 등은 Hydroxyapatite을 extraction socket내에 넣고 soft tissue closure한 후 3개월 검사에서 적은 양의 치조제의 변형(1.4 mm vertically and 0.6 mm horizontally)을 보고 하여 비교적 인공치아 이식에 양호 한 결과를 보였고, Guarnieri R,etal(J Periodontol 2004;75:902-908) 등은 medical grade calcium sulfate은 발치와에 넣고 3개월후 조직학적 검사에서 100%의 흡수율과 socket내의 bony infill을 보인 결과를 보고 하였다.
발치와의 bone graft를 위한 비흡수성막은 액 30%이상의 노출로 인하여 가능하면 사용을 권장하지 않고 있으며, 흡수성막은 bone graft와 동시 혹은 단일막으로만 사용하여도 치조제 흡수를 막아 인공치아의 이식에 도움을 준다.
이외 흡수성 membrane과 bone graft materia과 함께 사용한 경우와, membrane 없이 bone graft만 사용한 경우에서 흡수성 membrane 을 사용한경우가 치조제의 흡수율이 적게 나타나지만 추후 인공치아의 이식에서는 양자모두 가능하여 임상적차이를 보이지 않았다. 흥미로운 사실은 2009년 Daniel S. Thoma의 Evaluation of a new biodegradable membrane to prevent gingival ingrowth into mandibular bone defects in minipigs(Clin. Oral Impl. Res. 20, 2009; 7-16.)에서 인위적으로 만든 defect socket에서 PEG(polyethylene glycol), PLA(polylactide membrane), Collagen membrane, 그리고 control group empty socket에서 soft tissue ingrowth의 정도와 bone formation ratio등을 10일, 21일, 2달 후 조직검사를 통한 조사 한 결과 PLA +Collagen group이 bone growth rate가 우수 하였으며, soft tissue ingrowth는 PEG 와 PLA와 비슷하였다고 보고 하였다.
그러나 위의 모든 비교수치는 인공치아를 이식하는 데는 별로차이가 나지 않은 결과를 보여주고 있었다. 이러한 실험의 data와 저자의 임상적 견해는 결국, 발치와의 치유과정 중 일정기간(2개월 이내)에서는 전체적인 흡수율의 변화가 임상적으로 영향을 끼치는 역할은 미약하며, 약 4개월이 지난 후의 socket 내의 골재생 율은 유의 할 만한 증가를 보여도 임상적으로는 아주 미약한 차이를 보인다고 할 수 있다. 그러므로 중요한 사실은 인공치아의 이식은 일정기간의 한도내에서 immediate or early implant placement를 추천한다. (그림 12)
임상적 경험으로 저자의 경우, 주로 autogenous bone과 bovine bone을 50:50으로 혼합하여 발치 후 즉시 혹은 인공치아이식과 동시에 사용하며 submerged technique에서는 membrane 없이 advanced flap을 사용하거나 free CT graft와 함께 정확한 연조직의 봉합을 할 것을 권장하고 싶다. 그러나 이러한 상황이 여의치못하고 초기고정력이 25Ncm이상일 경우는 metal healing cap을 이용 one stage technique를 적용한다. (그림 13-1, 2, 3.)
10. 발치는 곧 인공치아시술에 포함된다
결론적으로,
발치+골결손+흡수
=골이식+인공치아이식+bone substitute+surgical technique+ surrounding circumstances
=대책이라는 상관관계의 공식으로 압축된다. 즉시인공치아술식이 치조골흡수를 예방할 수 있는지의 문제를 통계학적으로 지연술식과 비교 시 long term에서 차이가 없는 것으로 지금까지 보고되고 있다. 그러나 발치라는 술식을 통하여 입체적 골파괴 양상을 검사하고, 잔여치조제의 두께(특히 심미적부위에서는 협측의 두께), 심미적 부위의 순측연조직의 두께, 연조직의 치유기간을 이용할 것인가의 여부(발치후6-8주), 인접치의 유무와 bone level, 발치의 수 및 인공치아의 수 및 위치의 선정, implant의 시술의 시기와 인공치아의 크기의 선택등을 면밀히 고려하고, 그리고 골이식재의 선택으로 최소한의 흡수율을 줄일수 있으며, 골재생을 유도하는 bone substitutes를 자가골과 적절히 사용한다면, 장기적으로는 인공치아의 기능과 함께 치조제의 체적을 지속적으로 유지하는데 결정적 역할을 한다고 여겨진다.
사진설명
<그림 8> implant 수술전 residual pathologic lesion의 감염으로 부터인공치아의 주위의 염증반응을 보여 감염된 부위를 절제한 후 bovine bone으로 graft 한 후 치유된 방사선결과.
<그림 10> 심하게 감염된 상악전치부의 발치후 즉시인공치아와 연조직의 처리.
<그림 11> Osteoclast-like multi-nucleated giant cells (arrows) on the surface of an anorganic bovine bone particle (B) in close proximity to newly formed woven bone (W) after 4 weeks. Undecalcified ground section, tained with toluidine blue.
<그림 13-1> Dimensions of peri-implant 3-wall infrabony defects in fresh extracted socket.
<그림 13-2> 발치 후 즉시 인공치아와 bone graft동시 시술시 자가골과 bovine bone을 나누어서 준비하고, implant 바로측면에는 bone chips을, 그 상방은 mixed bone을, 그리고 최상방부위는 bovine bone을 차례로 적용하는 Individual layer bone technique을 저자는 선호한다.
<그림 13-2> 발치 후 즉시 인공치아와 bone graft동시 시술시 자가골과 bovine bone을 나누어서 준비하고, implant 바로측면에는 bone chips을, 그 상방은 mixed bone을, 그리고 최상방부위는 bovine bone을 차례로 적용하는 Individual layer bone technique을 저자는 선호한다.
<그림 13-3> Layer bone graft technique in the gap between placed implant and defected socket wall.
