장상건 원장의 지상강좌

무계획적인 발치는 이젠 그만!

 

임상원고 게재의 청탁과 함께 인공치아시술을 하는 치과의사분들께 가장 절실하게 다가오는 문제점은 무엇이고, 무슨 주제가 가슴에 와 닿을 수 있을까하는 고민거리가 생겼다.
현재 치과 진료 중에서 가장 많이 행해진 인공치아시술은 경우에 따라 단순하고 쉬운 case의 안이성(simplicity)과 잘못된 적용으로 종종 실수를 일으켜 의료분쟁의 실마리가 되기도 한다. 이러한 결과의 누적으로 우리의 미래에 문제점은 없는지 되돌아보아야 한다.

탄생하고 또 없어지는 수많은 인공치아의 종류와 각기 다른 시술의 방법들과 서로 다른 임상적 성적의 결과는 누구의 짐이며, 그러한 결과들을 누가 어떻게 책임을 지고 올바른 방향으로 이끌고 나아갈 것인지? 솔직히 저자의 견해로는 지금까지는 그렇지 않았다고 보고 있다. 단순통계학적 결과를 상호비교 후 유의성을 있다 혹은 없다고 하는 방법은 모든 경우의 모집합체를 근거로 한 것이 아니기 때문에 시시각각으로 정의가 변할 수가 있다.

그러나 현재로서는 어쩔 수 없는 현실이다. 왜냐하면, 아직도 인공치아는 계속 발전하고 변하고 있기 때문이다. 고뇌의 심정으로 지난 과거를 살펴보면, 20여 년간 시술해온 인공치아의 성공과 실패의 다양한 경험을 바탕으로 임상적 성공의 결과를 꼬집어 내기도 전에, 학문적 합의점을 이루지도 않았는데, 새로운 보고와 data를 끊임없이 접하고 있어 과연 implant(예를 들면, 표면처리분야와 즉시부하의 보철학적분야 등)의 정의는 어디로 가야 할지를 계속 고민하고 있다.

인공치아의 학술적 정의는 아직도 갈 길이 멀다는 의미이며, 지속적 연구개발이 요구되고 있다는 증거이기도 하다. 이러한 연구와 개발은 역설적으로 부족은 아니더라도 만족할 만한 것이 되지 않은 것은 틀림이 없는 것 같은데, 여기에 대한 부담은 환자의 oral care의 잘못이 아니고 고스란히 치과의사의 책임소재로 돌아오고 있다. 모든 변화가 다 마찬가지였지만 특히, 인공치아분야는 더욱 심했던 것 같다.

예를 들자면, 예전에 1980년대부터 1990년까지 20여 년 전에는 모든 치과의사들이 아직까지는 인공치아를 믿을 수가 없으니 더 기다려야 한다고 모두들 예기를 했는데, 지금은 오히려 그 반대가 되었다. 임상적으로 인공치아학은 21세기 치과의학의 혁명을 이룬 것은 사실이지만, 과학적으로는 여전히 골생리학과 골재생기전에서는 모르는 분야가 너무나 많이 남아 있다. 그렇지만 이제 인공치아는 인기 만점이 되어버린 진료과목으로 널리 자리 잡고 있는 것은 사실이다. 지난 과거동안 인공치아의 시술은 무치악환자 및 치아결손 환자로 하여금 빛이 된 것만은 사실이라고 하더라도 그리 길지 않는 성공사례(궁극적으로는 실패의 사례)등은 ‘실패는 성공의 어머니’라는 역할만 톡톡히 한 채 다시 우리의 몫으로 돌아오고 있다(그림 1).

 

새로운 인공치아의 design과 표면처리의 방법 그리고 골이식재 개발과 임상적 적용은 지난 과거를 거울삼아 내가 무엇을 어떻게 많은 것을 치과의사여러분 들께 공감대를 형성하면서 사려 분별한 예기를 해 드릴 수 있을지 고민하면서 이 제목을 정하고 정리를 하면서 이 글을 써 가고 있다.

 

1. 돌이킬 수 없는 발치된 치아

 

건장한 장년의 30대 후반 환자 한 분이 두려운 표정으로 부인으로 보이는 여자와 함께 대기실에서 심각한 표정으로 다음 진료 순서를 기다리고 있었다. 나는 다른 환자를 보고 있으면서도  무슨 일인가 하면서 자꾸 신경이 쓰였다. 인공치아시술을 많이 한 선생님은 대기실의 낯선 사람만 봐도 특히, 부부가 함께 방문 시 혹시, 내가 뭐 잘못한 일이 있는지 왠지 신경이 쓰이는 경우를 종종 경험했을 것이다. 마침순서가 되어 환자에게로 다가가 얼굴을 보는 순간 따질려고 온 사람이 아니고 사고로 인한 환자임을 직감하였다. “선생님 000소개로 왔습니다.” 부인의 가는 목소리가 구원을 바라듯 옆에서 들려 왔다. “아, 예” 하면서 입을 검사하는 순간, 교통사고를 직감하면서 함몰된 입술과 이미 꺼져버린 상악의 치조골이 눈에 확 들어 왔다.

답답한 가슴을 억누르며 차분한 마음으로 입속을 살펴보았다. 오른쪽 상악 제일 소구치부터 반대측 측절치 부위까지 사라진 치아 그것도 치조골까지, 아뿔싸! 불과 채1~2주가 지나지 않는 듯한 발치와의 흔적이 시야에 확 들어왔다. 순간, 지난 과거의 몇몇 환자들 치료시 골치아픈 기억을 떠올리며 차분하게 입을 열었다. “언제 발치를 했지요?, 교통사고 이군요.” “몇 일전 교통사고로 모 00병원 야간 응급실에서 이를 뺐습니다.” 자! 이제 엎질러버린 물이 되었으니 어쩌겠습니까. 마음속으로 “아 이 환자는 영구적 장애 아닌 장애자가 되었군, 쯧쯧…” 다시 한 번 마음을 진정시키고 입을 열기 시작 하였다.
“인공치아를 하실려구요?”
“예”
거울을 보여 주면서, “입술 함몰이 좀 심해서 골이식이 필요 할 것 같습니다. 그리고 약 한달 후 수술을 받는 것이 좋을 것 같습니다.”

 

2. 발치를 하실려구요, 인공치아를 계획하십니까?

 

치조제의 흡수를 예방하는 이유는 향후 인공치아 시술의 가능과 심미적 기능의 부여와 장기적으로 우수한 성공적 결과를 가져다주는데 있다. 인공치아의 대중화와 더불어 우리 치과의사에게 치조제의 보호는 골백번 되새겨도 부족하지 않는 인공치아의 기본적 술식으로 되어야 한다. 이제 ‘이를 뺀다는 그 자체가 바로 인공치아라는 시술이다’라고 여겨야 하며 그것도 단순한 인공치아의 시술이 아니고, 심미적이고, 골이식을 동반하는 도전적 치료가 되어야 한다는 것을 잊어서는 안됩니다.
여기에는 두 가지 이유에서 문제가 있다. 하나는, 발치는 곧 치조제의 흡수로 절대 원상 복구가 되지 않으며, 둘째, 인공치아를 하더라도 자연치아보다 예쁘지가 않다는 것이다. 그리고 부가적으로 결손부위의 회복을 하더라도 자연치아가 있을 때 보다 음식물 잔사가 더 잘 낄 수 있다는 것이다. 그리고 자연치아와 동일한 조건의 biologic width를 만들 수는 없지만 그 유지를 위해서 평생을 노력하여야 한다는 사실이다(그림 2). 

 

3. 단일치 발치 후 달라지는 주변환경  

 

발치 후 socket의 내·외부는 변화한다. 내부적으로는 chemotaxis기전으로부터 trauma에 의한 inflammation과 함께 bleeding 후 coagulation 으로 부터 socket periphery로 부터의 epithelization(발치후1주일)과 함께 immature CT의 출현으로 osteoidtissue(발치후 2~3주)로 socket의 내부를 채우면서 한 달이 지나면서 mineralization과 지속적인 상피세포의 완성이 이루어진다.
이때 임상적으로는 여전히 socket의 중앙부는 여전히 함몰된 상태를 보인다. 발치 후 치조골의 흡수는 상악보다 하악에서 buccal bone plate의 소실이 더 심하게 나타난다. 단일치 발치 후 3~5개월 후 약 30%정도의 흡수와 1년 후 약 50%의 buccolingual width가 소실된다.(Schropp L,et al,  Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:313-323.) 단일치 발치 후 measuring analysis로 발치와의 초기 크기는 평균12mm(8.6-16.5mm)에서 12 개월 후에는 5.9mm(2.7-12.2mm)되어 협설적 소실은 평균 5-7 mm된다고 보고하고 있다(그림 3).

 

또한 수직적 감소는 발치 후 3개월 후에는 평균 협측 부위의 apicocoronal bone crest의 감소는 평균 0.8mm가 되며, 4~6개월 후에는 평균 0.7~1.5mm의 감소를 보고하고 있다. 발치로 인한  치조골의 흡수는 하악이 상악의 치조에 비해 4배나 더 많다고 하였다.(Tallgren A.  1969,  Atwood DA, Coy WA.1971)(그림 4).

 

 

4. 환경과 조건에 따른 발치와의 심각성

 

 이 환자 문제는 이미 심각하게 제기되었다. 발치와 치유과정중의 흡수정도는 socket의 크기, bone defects의 크기와 범위, 특히, 협측골의 수평적 손상의 범위, 연속적으로 이어진 발치의 수, 인접치의 interseptal bone crest의 수직적 위치, biotype, 상악 치조제의 치조정부위 협측의 concavity정도 등 주위 환경에 따라 많은 영향을 받는다. 그러므로 발치 후 socket의 치유과정 중 협측 bone crest의 수평 수직적 위치는 본래 위치까지 치유는 애초에 기대를 말아야 한다. 상악 전치부 심미적 부위의 다수의 치아 상실과 더 넓은 결손부위는 수평 수직적 bone loss를 더욱 가중시킨다. 결손 부위가 길수록 결손 중앙부의 함몰과 함께 bone graft 술식을 더욱 어렵게 만드는 결과를 가지고 온다(그림 5). 그리고 기대하는 최대한의 골증식의 양도 그 한계에 달하게 된다. 참고로, 지금까지의 보고를 기준으로 기본적인  수직적 골 증식의 한계는 bone graft material 없이 ePTFE하방에 blood clot만 채울 경우 약4.0mm골증식을 보고하고, autogenous bone을 하방에 두었을 경우 4.95mm 증강하였으며 최고 7.0mm까지 골증강을 보고한바 있으나(그림 6) 발치와와 이 기대치는 별개로 두어야 한다.

 

 

5.  인공치아 고려 시 발치와에 대한 점검사항

 

즉시 인공치아를 계획한다면, 우선 발치 전 심미적 부위인가 아닌가, 해당치아의 외부로부터의 연조직의 상태에 따라 biotype을 먼저 결정하고, 주변조직의 infection 유무, 치근단 병소존재, 발치후 치조골의 입체적 흡수상태, 인공치아의 retention 유무에 따른 발치후 즉시 혹은 지연술식을 할 것인가, 혹은 단순발치와 bone graft동시에 하거나 발치후 6~8주이내 연조직재생후 bone graft만 하고 다시 5~6개월을 기다린 후 인공치아시술을 할 것인가 아니면, bone graft와 동시에 인공치아를 이식할 것인가, bone graft material의 선택은 무엇으로 할 것인가, donor site는 어디가 적당 한가, 해부학적인 고려사항은 없는가, 등 모든 문제를 questioning한 후 결정되어야 한다.

그리고 청소년기 외상으로 인한 치아파절 및 치조제의 손상 시 인공치아의 시기 등의 문제를 심각하게 고려하여야 한다. 꼭 발치를 하여야 한다면, 미래를 위한 단순 발치 후 치조제의 흡수를 예방할 것인가 아니면, 그냥 두어도 심미적으로 문제가 되지 않을 경우 얼마동안 기다리게 할 것인가, 그리고 치열의 붕괴는 어떻게 막아줄 것인가 하는 문제를 해결하여야 한다. 이 환자의 경우는 어느 한 가지라도 고려되지 않은 상태에서 단순발치를 그것도 다수가 발치되어 순수 iatrogenic factors라고 할 수밖에 없다.

 

6. 그럼에도 불구하고 발치를 한다면

 

 외상으로 인한 치아파절로 발치를 고려 할 경우에는 치조골의 골절을 함께 동반하는 확률이 높으며, 이때는 절대로 발치가 우선되어서는 안 된다. 일시적 동통해소와 감염방지처치를 한 후 일정기간  협측 골절의 자연치유를 기다리면서 인공치아의 설계를 위하여 발치는 최종 끝까지 미루어야 한다. 치조제의 골절은 4~6주간 골재생이 완료된 후 발치시기를 결정하여야 한다. 파절된 치아의 발치는 deep peritomy를 통하여 최소한의 연·경조직의 손상을 줄이면서 발치를 행하여야 한다. 인공치아의 시기가 되지 못하는 growing children은 근관치료유무와 함께 치근막의 유착을 방지를 하여 해당치조제의 지속적 성장을 유도 하여야 한다. 그러나 근관치료 후 골유착 현상이 생긴 결과로 치조골의 성장이 멈춘다면, 장기적으로 치열 붕괴를 막을 수 있는 조치를 취 한 후 성장이 끝난 후 골이식 혹은 vertical distraction osteogensis(VDO)를 통하여 심미적 문제를 해결 하여야 한다. 참고로, 저자의 경우 VDO 술식은 재발하는 경향과 재 흡수를 염려하여 잘 시행하지 않으며 실패 시 따르는 위험부담을 줄이고 있다. 물론 심미적 장소가 아닌 경우에는 향 후 단순 인공치아이식을 통하여 기능회복을 할 수도 있다. 저자의 경우 환자의 상태에 따라 미래의 조건을 위하여 치조골내 buring procedure할 것도 권장하고 싶다(그림 7).

 <다음호에 계속>
 

 

 

사진설명

<그림 1> 실패한 blade type, 파절된 인공치아, 상아동내 인공치아, 그리고 발치의결과.

 

<그림 2> two stage type의 인공치아의 영구 지대치의 연결 전 후의 biologic width의 구성과  측정을 보여주고 있다.

 

<그림 3> 발치 후 심하게 흡수된 상악측절치의 전치부 순측.

 

<그림 4> 발치의 후유증.

 

<그림 5> 다수의 결손부위와 심하게 함몰된 결손 중안부.

 

<그림 6> implant를 본래의 치조제보다 4-7mm 높게 이식한 후 reinforced ePTFE membrane을 고정.

 

<그림 7>
상악 전치부의 pontics 부위의 buring root는 생리적인 치조골의 성장유도와  함께 보철물의 치간 유두의 심미적 회복에도 인공치아보다 유리 할 경우도 있다.