치과 현지실사 처벌·소송 증가

“보험청구시 세심한 주의 필요”

“차트기록 꼼꼼히·직원 관리 만전 기해야”

양승욱 변호사 강조

건강보험 청구에 따른 현지실사를 통해 면허정지까지 받는 치과의사들이 갈수록 늘어나고 있어 요양급여비용 청구시 보다 세심한 주의가 요구되고 있다.

치협 고문변호사인 양승욱 변호사는 최근 “연간 100여명정도가 실사를 받고 있고  면허정지를 받는 치과의사도 늘어나는 상황”이라며 “치과진료제도의 특성과 수가제도의 특성상 치과의료기관은 현지실사를 받게되면 거의 맥시멈으로 처벌을 받고 있다”고 문제점을 지적했다.
양 변호사는 “건강보험심사평가원에 있어 치과만큼 실사에서 매력적인 곳이 없다”면서 “거의 대부분이 최장기인 7개월 면허정지를 받고 있는 심각한 상황”이라고 우려했다. 양 변호사에 따르면 최근 몇 년동안 실사에 따른 처분이 급증하고 있으며 이에따른 소송도 증가하고 있는 추세다. 

양 변호사는 또 “실사로 인한 과징금도 거의 억대에 도달하고 있다”면서 “치과의사들이 보험청구 등 행정부분에 더 많은 관심을 귀울여야 한다”는 점을 강조했다.
현지실사에 대비하기 위해 양 변호사는 “차트와 보험청구가 일치해야 하는 것이 기본원칙이자 첫 번째 계명”이라고 강조하면서 “엑스레이와 방사선 필름을 구비해야 한다”고 말했다. 너무나 당연한 진료로 인식하고 특정진료행위를 차트에 기재하지 않는 경우도 많은데 모두 다 꼼꼼하게 차트에 기록하라는 충고다.

또한 양 변호사는 “‘청구담당 직원의 실수로 인한 것으로 원장인 나는 모르겠다’, ‘급여기준을 몰랐다’고 항변해봐야 받아들여지지 않는다”면서 “원장이 청구에 대해 좀더 검토하고 착오가 없는 지 점검하는 것이 필요하다”고 조언했다.
직원들이 요양급여기준에 대해 잘못 아는 경우도 있어 직원관리에 만전을 기할 필요가 있으며, 심평원의 통보가 유선을 통해 구두로 하는 경우도 있어 구두로 전달될 경우 정확한 내용이 전달되도록 직원교육도 필요하다는 지적이다.

이와함께 기존 청구프로그램에는 재료대, 행위료, 검사료, 진찰료 등이 세트로 들어가 있어 청구프로그램을 전반적으로 손볼 필요가 있다는 점도 지적됐다.
양 변호사는 “보건소나 심평원에 등록한 장비에 대해 신규설치 및 변동시 신고해야 한다”며 “신고하지 않을 경우 현재 요양급여기준상 등록돼 있지 않은 장비에 대해서는 급여비용을 환수 당할 수 있다”고 주의를 당부했다. 구회나 업체에 신고를 대행하더라도 신고필증을 받아서 확인하고 비치하라는 조언이다.

양 변호사는 “심평원의 실사는 비교적 거의 정확하다”면서 “또한 실사가 이뤄지면 예상보다 많은 청구가 문제로 지적된다”고 최근의 경향을 소개했다.
또한 심평원의 통보에 대해 이의신청을 하기는 하지만 실제 처분이 있은 뒤에는 소송을 제기하지 않는 것도 문제점으로 지적됐다.
양 변호사는 “이의신청도 상당히 중요하다”며 “이의신청부터 전문가의 조언을 받아 치밀하게 준비하라”고 조언했다.

이밖에도 양 변호사는 회원 보호차원에서 적정한 보험청구 교육을 진행하는 등 치협에서 더 적극적으로 나서야 하며, 요양급여기준을 의료와 법률적 관점에서 통합적으로 검토하기 위해 임상보험학회가 필요하고, 이를 치협에서 지원할 필요가 있다고 덧붙였다.
이윤복 기자 bok@kda.or.kr