서봉현 원장의 지상강좌
연재순서
1. 완전 무치악에서의 임플란트 유지형 보철 수복시 고려사항 I, II
2. Two fixture with Removable Prosthesis
3. Four fixture with Removable Prosthesis
4. Four fixture with Combination Prosthesis
5. Implant born Removable and fixed Prosthsis
먼저 호에서는 완전 무치악 환자에 있어 임플란트 유지형 보철의 일반적 개론이 피력되었으며. 이번호에서는 2개의 임플란트가 식립이 된 임플란트 유지형 가철성 보철에 대해 피력한다.
먼저 언급되었던 완전무치악의 경우, 경제적 혹은 환자의 기대치에 따라 한악당 2개에서 10개에 이르는 fixture가 선택이 될 수 있다. 2개의 fixture로 환자의 기대치가 그동안 문제가 있었던 완전의치의 모든 문제점이 해결될 수는 없다. 그러나 많은 경우에서 환자의 기대치는 완전 의치에 비하여 경제적 지출이 많았다는 이유로 모든 문제가 해결될것 같은 바램이 있다. 첫 번째 작업은 2개의 임플란트로 임플란트 유지형 가철성 보철이 제작될 경우 단순한 유지 장치일뿐이란것을 인식 시키는것이 중요하다. 2개의 임플란트는 연조직 지지로 이루어 지기 때문에 음식저작시 통증이나, 이물질의 개입은 당연히 일어난다는 환자의 이해가 필요하다.
두 번째 고려사항으로 최근 발치로 인한 환자의 악간 공간(inter-arch space)이 부족한 경우 한악당 10.0mm 이하의 공간에서는 attachment를 연결할 수 없어 가철성 보철로 수복할 수가 없다.
세 번째, 완전 무치악에서는 잔존치아와 vertical demention, centric occlusion이 소실된 상태이기 때문에 임상가의 지식과 경험을 토대로 재구성 하여야 하며 더우기 연조직지지를 위한 정확한 인상을 위한 border molding은 중요한 임플란트 보철의 성공요인이 된다.
2개의 fixture를 식립 할때 우선적으로 선택되는 임플란트의 위치는 약간 설측으로 치우친 견치의 위치이다.(그림 1)
<그림 1>
임플란트 식립시 치아의 장축에서 설측으로 식립 하는 이유는 fixture 상방에 attachment가 체결되며 그 협측면에 치아를 접착하거나 제작 하여야 하기 때문이다. 두 개의 임플란트가 식립될 경우 환자 저작시 연조직과 임플란트의 지지의 차이로 두 개의 임플란트를 중심으로 회전축(axis of rotation)이 형성되며 전 후방으로 움직임이 일어나게 되며, 의치 교합이 잘못된 경우 측방으로 움직임이 일어나게 된다. 견치는 자연치에서 전방과 후방을 연결 하는 분기점에 있어 저작시 좋은 pivot point가 된다. 그리고 bar type의 attachment에서는 retention clip을 연결 할 수 있는 적당한 거리를 유지하며 bar의 bending을 방지 할 수 있으며, hinging motion을 유발 할 수 있기 때문에 어떠한 종류의 attachment를 사용 하던 우선 적으로 고려되어야 하는 위치이다.
완전 무치악환자의 진료 시작은 환자가 사용하는 Denture의 평가로부터 시작한다.
환자의 가장 큰 불만족이 무엇인지를 확인 하는것이 중요하다. 치아의 색상, 형태 배열에서 환자의 만족도와 vertical dimention과 centric relation과 교합의 관계를 확인해 기존의 완전의치의 보완책을 미리 고려하여야 한다. 기존의 denture는 임플란트 식립시 surgical stent로 활용이 될 수 있으며 임플란트가 골유착이 일어나는 기간 동안 사용되어야 한다. 환자가 기존의 의치가 없다면 새 의치의 제작이 불가피 하며 제작된 의치는 attachment의 종류에 따라 최종 보철물로 사용하거나, provisional restoration으로 사용 하게 된다. 그림2는 일반적으로 임플란트 유지형 완전 무치악의 진료 진행 순서이다.
<그림 2>
2개의 임플란트 fixture로 수복된 Stud type (O-ring, Ceka, Locator) Attachment
2개의 implant fixture에 stud type의 attachment 가장 경제적이고, 유지만을 목적으로 내원한 환자에게 가장 좋은 치료 방법으로 고려된다. 환자가 기존의 사용 하고 있는 완전의치가 교경, 교합과 심미에 별 문제가 없다면 치은의 깊이에 간단히 attachment만 체결 하여 사용 할 수 있는 장점이 있다. O-ring abutment는 연조직의 깊이에 따라 2, 4, 6mm의 collar 높이가 있으며 perio-prob로 연조직의 가장 깊은 부분의 수치와 일치 하는 것을 선택 하여야만 female part의 attachemnet가 완전한 시작이 된다. 그림 3은 다른 tissue 높이의 o-ring attachment와 female component이다. External type의 임플란트 fixture는 collar와 screw의 2개의 부품으로 형성이 되어 있으며, internal type의 fixture는 한 개의 부품으로 이루어져 있다. Female housing의 상방이 열려 있는것이 전통적으로 사용이 되던 O-ring attachment이나 최근 상방이 metal housing에 포함된것이 많이 사용된다. 그러나 상방이 metal housing으로 구성된 부품은 추가적인 vertical 공간을 필요로 하여 악간거리가 짧은 환자에 사용될시 설측 상방에 충분한 resin base를 할 수 없어 빈번한 첨공이 일어나기도 한다.
<그림 3>
2개의 fixture로 수복이 되는 임플란트 보철은 연조직 지지의 보철물이므로 환자의 넓고 평탄한 치조골과 건강한 attach-gingiva를 가진 환자에게서 더 유리하다. Stud type(O-ring)의 attachment는 ball 형태의 구조로 기능적으로 모든 방향으로 움직일 수 있는 Omniverse motion으로 간주되어 교합력의 방향에 따라 자유롭게 움직이는 것으로 간주되나 여기에 일어나는 motion은 대부분 볼에 삽입된 rubber ring의 연성으로 생각이 되며 metal component에서는 rubber ring에 비하여 제약이 따를 수 있다. 이러한 omniverse의 기능으로 임플란트의 식립 각도가 15도 정도에서도 attachment의 female에서 보상 받을 수는 있으며 사용이 가능은 하다. 그러나 정확하게 parallell로 식립이 되지 않은 경우 지속적인 o-ring의 부품의 교체나 male part에 wear가 일어나는 문제점이 있다.
<그림 4>
그림 4는 좋은 부착치은에 두 개의 임플란트가 평형이 되게 잘 식립된 O-ring abutment의 임상증례이며 그림 5는 15도 정도의 divergent한 각도를 가진 O-rig abutment로서 사용은 가능하나 rubber ring의 반복적인 교체를 필요로 하며 Ceka등 metal female을 사용할 경우 male component의 wear를 유발시켜 지속적인 유지가 어렵다.
<그림 5>
<그림 6>
그림 6은 두 개의 fixture가 너무 가까이 식립이 되었으며, fixture 높이가 균일 하지 않으며, male component의 파손이 일어난 임상 사진이다. Female part의 component는 기공실에서 제작이 될 수도 있으며(indirect connection method) 구강내에서 바로 장착(direct connection method) 할 수도 있다. 기공실에서 장착될 경우 resin base의 중합 수축이 7% 가량 일어 날 수 있어 가능한 Base의 두께를 얇게 하는 것이 변형을 줄여 줄 수 있다. 새로운 의치가 제작될 경우 인상시 healing abutment나 attachment를 미리 체결해 두어 잠정적인 attachment의 위치를 파악해 두는것이 중요하다. 기존의 사용하고 있던 의치의 경우 잠정인 위치를 정하고 denture bar로 내면을 삭제 하면서 위치를 파악해야 한다. Attachment를 체결 하기전에 tissue나 교합의 문제점을 먼저 수정을 하여야 함으로 많은 경우의 denture 장착 후 한,두주 정도 지난 시점에 attachment를 장착 하는것이 바람직 하다. Male과 female이 창착 된 후 의치를 장착 했을때 교합의 변화가 없다면 충분한 공간이 확보 되었음으로 attachment 연결을 시도 한다. Female의 연결은 기공용 rubber ring(검정색)을 사용하며 구강내에서 direct resin을 liquid 담근 brush로 powder를 pick-up 하여 조심스럽게 drop 하는 형식으로 진행을 시킨다. Denture reline때도 고려되고 있는 사항으로 기존의 denture base(P.M.M.)에 새로운 재료를 접합 시킬때 기존의 denture base를 monomer(liquid)를 사용하여 softening을 시키면 더 좋은 화학반응이 일어나며 장시간 사용에도 micro-leakage를 줄여 줄 수 있어 composite brush로 window 내면을 미리 coating을 한다. Direct resin으로 female attachment가 고정이 되는 정도에서 2분 가량의 경화 시간이 지난 후 구강에서 제거 하여 기공실에서 최종 마무리를 하여 정리하며 기공용 rubber ring을 임상용 rubber ring 으로 교체 한다.(그림 7, 8, 9)
만약 male portion의 O-ring abutment가 치은 상방으로 노출 된 경우 부가적인 block-out이나 회사에서 제공 하는 apron을 사용 하여야만 구강내에서 resin이 abutment와 결합 되는것을 방지 할 수 있다.
일반적으로 attachment의 retention component 는 유지력의 정도에 따라 다른 색상을 사용하며 검은색은 기공용 부품으로 색상인 연한 흰색보다, 진한 주황색이 더 큰 유지를 얻을 수 있다. Rubber ring은 cotton plier로 folding하여 삽입하고, explorer로 쉽게 제거된다.
그림 10은 O-ring attachment 체결을 보여 준다.
<그림 7>
<그림 8>
<그림 9>
<그림 10>