서봉현 원장의  지상강좌

완전 무치악에서의 임플란트 유지형 수술과 보철 수복

2개의 임플란트 fixture로 수복된 Bar (Dolder, Hader bar) Attachment

2개의 임플란트 fixture에 bar type의 attachment를 사용 하는 경우, ball attachment에 비하여 더 좋은 유지를 얻을 수 있으며 두 개의 임플란트가 서로 보완해 줄 수 있는 splinting이 일어나는 장점에 비하여 기공과정의 정밀도와 부가적인 경비가 발생하는 단점이 있다.
Stud type의 attachment는 male과 female이 각각 ball 위에 연결되어 fixture level의 passive fitting은 문제가 일어나지 않으나, bar type은 두 개의 fixture간에 연결이 일어나므로 최소한의 변형을 유도하기 위한 인상에서 주모형과 주조에 이르기 까지 많은 정확성을 필요로 한다.  Bar type은 ball type과 같이 attachment는 단순한 기계적 유지구조이며  환자가 저작 시 연조직의 지지를 받아야 함으로 환자가 기존 가지고 있는 치조골의 형태와 부착치은의 두께가 환자 만족에 중요한 요인

이 될 수 있다.

2개의 fixture에 bar type의 attachment는 그 기능적으로 보아 A-P rotation: hinging motion이 일어나며 이러한 움직임은 임플란트에 가해지는 잠정적인 힘을 분산 시켜 fixture를 보호 하는 역할을 한다.  그러나 이러한 hinging motion이 일어날 수 있도록 임플란트의 식립위치에서 bar의 설계와 denture 내면의 생리적 움직임을 허용하는 relief등 세심한 주의를 필요로 한다. 그림 1, 2는  2개의 fixture로 수복된 bar type의 attachment를 사용 할 경우 hinging motion이 일어나기 위한 조건이다. 임플란트가 견치와 견치의 위치에 식립  되었을 때 hinging이 일어나는 반면에 소구치와 소구치의 위치에 식립 된 경우 beam의 divergent한 배열로 rotation이 일어나기 어렵다. 또한 bar의 길이가 길어질 경우 beam의 bending motion에 의하여 clip의 정확한 retention을 얻기가 어려워 질 수 있어 2개의 fixture 위치는 견치를 우선으로 하고 있다(그림 3).  Bar가 두 개의 fixture가 연결될 때 수직과 수평적 평면에서 일직선상에 있어야만 hinging이 일어 날 수 있으며, 임플란트의 식립 위치도 환자의 악궁 내에서 일직선이 되어야 한다.

 

<그림 1>

 

<그림 2>

 

<그림 3>

 

2개의 임플란트에 bar type의 보철물로 수복을 고려 할 때 부분의치의 Kennedy CL I에서 일어나는 모든 움직임에 대하여 고려하여야 한다. Attachment는 hinging motion이 일어남으로 부분의치에서 고려되는 physiological relief와 reciprocation이 고려되어야 하며, denture base에서도 동일한 개념을 적용하여야 한다.

견치의 위치에 식립된 2개의 임플란트를 중심으로 axis of rotation이 형성이 되며  Anterior-Posterior rotational motion이 일어난다. 그림 4에서 보는 것과 같이 bar attachment의 female component는 rotation을 허용할 수 있으나, 지대주에 연결된 column이 rotation을 방지 하고 있어 최종보철 장착 시 후방연장에 수직압을 주어 physiological relief를 형성 하여야만 교합력에 의한 지대주 측방력을 예방 할 수 있다.

 

<그림 4>

또 다른 고려 사항은 후방연장의 denture base의 길이에 유의 하여야한다. 완전의치에서 denture base가 retromolar를 권장 하는 이유는 denture base의 면적을 확대하여 부가적인 support를 얻기 위함이며 또한 retromolar는 resorption이 일어나지 않는 안정적인 구조이며 denture 치아 배열시 기준점으로 사용하고 있다. 후방연장 부분의치나 2개의 fixture가 사용된 bar type에서는 앞서 언급된 hinging motion에 의해 지대치나 지대주에 torque가 일어날 수 있으며 지대주에 측방운동은 지대주에서 최 후방까지의 거리에 반비례 하며 tissue 하방 침하에 비례한다. 그림 5는 지대치에 일어나는 수평적 움직임을 치아의 회전축을 치조골 하방에서 10mm로 정하고 연조직 침하를 0.3mm로 가정하여 후방연장거리가 35mm 일 때 80 micron의 움직임이 일어 날 수 있다. 임플란트의 측방이동 허용 범위가 10-50 micron이 고려된다면 physiological relief가 없다면 두 개의 fixture에 과도한 motion이 일어날 수 있음을 보여주며, 지속적인 tissue base reline이 없다면 부품의 파손이나 교합력에 의한 임플란트의 실패를 유발 할 수 있어 Stud type과 같이 안정적인 연조직 지지와 후방 연장을 retromolar pad까지 피개를 시키는 것은 중요한 고려 사항중 하나이다.

 

<그림 5>

Bar type의 attachment female은 metal component(Dolder bar: total roun beam)나 혹은 plastic component(Hader bar: round beam with flat apron)로 구성이 되어있다. female component 체결은 기공실에서 indirect 방법으로 혹은 구강내에서 direct 방법으로 체결이 될 수 있으나 plastic component는 주로 기공실에서 lab replica를 통해 체결된 것을 구강내에서 교체하며 metal female component는 주로 구강내에서 direct 체결 방법을 선택한다. 기공실에서 metal housing에 기공용 plastic이 체결되어 있는 것을 진료실에서 교체하면 된다. 구강내에서 clip을 체결하는 metal component는 더 많은 chair time을 요구 하게 된다.

기공실에서 bar의 공간을 확보한 최종 보철물을 먼저 구강 내 장착 하여 tissue 와 교합 확인이 필요로 하며 female component가 체결되어 보철물을 구강내에 시적 하였을 때도 동일한 교합점이 형성되면 내부에 충분한 공간 확보가 되었음이 확인된다. 의치의 설측 혹은 구개면에 open window를 형성하여 female component가 확인되어야 한다(그림 6 A, C). Bar의 하방에 direct resin이 locking이 일어나지 않도록 undercut에 충분한 block out을 한 후 female component를 체결 해보아야 한다(그림 6 B). 이때 모든 clip이 정확히 같은 path를 가지고 있어야한다. Clip의 위치가 잘못 설정이 되어 path가 다르다면 attachment 체결 후 구강내에서 제거가 되지 않는다. Open 되어있는 공간에 resin brush로 monomer(liquid)에 담근 후 polymer(powder)에 닿으면 brush 주변에 ball형태의 resin이 pick-up이 된다. 조심스럽게 open window를 통하여 drop을 시키는 방법으로 삽입시킨다.(그림 6 D). Mix된 resin을 window로 밀어 넣을 경우 heavy body portion의 resin이 clip의 방향을 바꾸어 처음 결합된 path에 변화가 일어난다면 제거가 어려울 수 있음으로 반드시 resin을 drop 시키는 형태를 취하여야 하며 attachment가 resin base에 안정적으로 고정이 되었다 판단될 때 구강내에서 제거하여 구강 밖에서 최종 마무리를 하게 된다(그림 6 E, F). Mechanical friction이 사용되는 대부분의 attachment는 시간이 지남에 따라 유지량의 감소 현상이 보이며 plastic 부품인 경우는 교체가 필요로 하며, metal 부품인 경우 얇은 기구를 사용하여 clip의 삽입로를 줄여 유지를 증가 시킬 수 있다.

<그림 6>

 

2개의 임플란트 fixture로 수복된 Magnetic Attachment

대부분의 attachment는 friction이나 기계적 연결 구조를 가지고 있어 시간이 지남에 따라 그 유지량이 줄어드나 magnetic attachment의 경우 처음 제작 시 부여된 자력이 영구 지속되며 과도한 교합력이 작용할 때 bar-type에서는 임플란트에 직접적인 측방력이 미치나 magnetic은 attachment가 분리 되는 장점을 가지고 있다. 그러나 영구적인 흡입력은 100도 이상 고온을 가하였을 경우, MRI등 강한자기장에 노출 되거나, magnetic assembly를 기계적인 손상을 주거나, assembly 과도한 공간이 생겼을 경우 자력이 저하되거나 완전 소멸이 일어 날 수 있음으로 주의가 필요로 한다.  부분무치악에 사용되는 clasp 두 개의 평균 유지력이 560g 정도를 고려 할 때 magnetic attachment 한 개에 500-600g의 유지력을 얻을 수 있어 2개의 유지력은 1.2kg에 달하여 확실한 유지력을 얻을 수 있다. 그러나 1.2kg의 유지력은 정확한 path of insertion이 유지된 가운데 수직으로 탈락이 될 때란 가설을 두고 있어 완전 무치악에 두 개의 fixture는 연조직 지지로 측방으로 이동이 일어날 경우 100g 이하의 유지력이 발생되기 때문에 넓고 높은 치조정을 가진 완전 무치악이나 정확한 path of insertion이 일어날 수 있는 소수잔존치가 있는 경우에서만 좋은 retention을 얻을 수 있어 완전무치악에서는 4개의 fixture에서 사용이 가능하다(그림 7).

 

<그림 7>

Magnetic system은 자석과 자석으로 이루어진 Duo 와 자석과 keeper로 이루어진 Mono system으로 분리 되어 있으나 국내에서는 Mono system을 주로 사용하고 있다. 임플란트에 사용되는 magnetic keeper는 transmocosal column과 screw로 구성이 되어 있으며, gingiva의 깊이에 따라 2.0, 4.0, 6.0mm의 깊이선택이 있다. Gingiva의 깊이는 perio-probe로 치은상에서 가장 깊은 깊이를 중심으로 선택 하여야 하며 지나치게 치은연상에 돌출이 되어 있는 경우 2개의 fixture가 평행을 이루지 못할 경우 attachment의 장착이 어렵거나, 부과적인 과도한 denture base relief를 필요로 할 수 있다. 그림 8~10은 두 개의 잔존치가 남아있어 denture의 path of insertion이 확보된 가운데 2개의 임플란트에 magnetic attachment를 구강내 direct pick-up 방법으로 시술한 임상증례이다.

 

<그림 8> magnetic disk가 시적 된 상태에서 border molding과 final impression

 

<그림 9> Disk 공간을 위한 relief 와 최종 Denture, disk 연결 전 tissue surface와 교합조정을 마친 구강 내 사진.

 

<그림 10> 구강 내 disk 연결 후 교합의 변화가 없음 을 확인 후 direct resin으로 disk를 pick-up 한다.