서봉현 원장의 지상강좌
완전 무치악에서의 임플란트 유지형 수술과 보철 수복
연재순서
1. 완전 무치악에서의 임플란트 유지형 보철 수복시 고려사항 I, II
2. Two fixture with Removable Prosthesis
3. Four fixture with Removable Prosthesis
4. Four fixture with Combination Prosthesis
5. Implant born Removable and fixed Prosthsis
full implant born fixed prosthesis
5회 연재에서 언급되었던 최근 4개의 임플란트로 전체의 교합력을 지지 하는 All on 4의 개념이 도입이되고 있으나 아직 장기적인 고찰이 부족한 상태이며 전통적인 개념에서 하악 5개 이상, 상악 6개 이상의 임플란트가 식립이 된 경우 연조직 지지 없이 fixture만으로 모든 교합력을 지지 할 수 있는 것이 일반적인 통념이다. 소수의 fixture로 수복된 전악보철은 후방연장 cantilever는 불가피한 상항이며, 반대쪽 대합치에 부여되는 교합력이나, 교합습관에따라 문제점이 제기 되기도 한다. 한악당 5~6개 이상에서 10개의 임플란트가 식립된 경우에도 보철적 선택은 구강내 고정이 되어 있는 fixed type, 혹은 원할 때 임상의만이 제거 할 수 있는 fixed detachable, 환자가 제거 할 수 있는 removable type으로 다양한 선택이 주어진다. 대부분의 환자는 구강내에서 분리가 되는 removable type의 보철 보다는 고정성 보철을 선택하기도 하나 환자의 심미적 기능적 기대치나 해부학적 구조와 시술과 기공과정의 난이도에 따라 선택되어야 한다. 그림 1은 5개이상의 임플란트가 식립된 경우에서 주어지는 Removable, fixed detachable, fixed type의 보철 양상이다.
자연치에서 부분무치악의 과정을 거쳐 완전무치악으로 전이될 경우 대부분의 경우 구치부 소실이 선행되어 일정기간동안 가철성 부분의치의 장착이 필요로 한다. 이러한 과정에서 하악 구치부에서는 치조골 흡수가 일어나 골폭경이나 높이가 줄게 되며, 상악에서는 상악동을 지지해주는 root가 소실됨에 따라 pneumatization에 의해 폭경은 넓어지나 높이는 줄어 들게되어 골 이식술을 동반 하지 않으면 임플란트 식립을 위한 충분한 깊이를 확보하기 어려운 문제점이 있다. 상악동거상술과 ridge augmentation이 일반화되기전인 1990년대 까지는 하악에서는 inter-mental area에 5개의 임플란트 식립이 용이하였으며 상악에서는 양쪽 상악동 사이 6개의 임플란트 식립으로 distal cantilever로 제 1 대구치까지 수복하는 fixed detachable prosthesis가 주류를 이루었으며, 기존의 1세대 표면 처리에서도 10년 성공률이 90%이상의 성공률을 보이고 있어 치조골 흡수가 많은 환자에게 지금도 좋은 임플란트 치료의 선택이 된다. 그러나 이러한 보철의 유형은 cantilever beam의 형성이 불가피하며 상악완전의치에 하악 fixed detachable은 최 후방연장에서 15.0mm 이내의 길이가 권유되기도 하며, 최전방 fixture의 center에서 최후방 fixture center까지 거리의 1-1.5배의 후방 연장이 권유된다. 그러나 논문에서 주장되는 fixed detachable prosthesis의 길이에서도 resin 이나 frame work 파절이 일어난다(그림 2).
기계공학적인 측면에서 양쪽 지지가 있는것과 cantilever beam에서 최후방 fixture에 가하여 지는 stress는 8배의 증가가 있으며, 교합력에 따른 변수가 있으며 beam의 변형률은 두께의 역삼승에 비례함으로 frame work의 강도가 중요한 변수로 작용한다. 그림 3은 교합력이 작용할 때 재료에서 일어나는 변형과 그림4는 suspended beam과 cantilever beam의 screw에서 발생되는 stress level이다.
완전 무치악에서 cantilever를 피하여 suspended fixed prosthesis를 위해서는 8~10개 정도의 fixture가 선택이 된다. 8개의 fixture로 수복할 경우 제 1대구치 교합이 우선이 되며, 제2 대구치교합수복은 10개의 fixture가 우선적으로 선호 된다. 그림 5와 6은 임플란트 숫자에 따르는 잠정적인 fixture의 위치이다. 6개의 fixture로 수복되는 전악 보철은 한 개의 보철물로 제작이 되어 cementable prosthesis는 기공의 오차를 cement space에 보상을 받을 수 있는 장점에 비하여 장기적인 사용으로 인한 porcelain 파절이나, 추가적인 술식에 어려움이 있는 단점이 있다. 8개의 fixture에서 측절치 위치에 전방부 임플란트가 식립이된다면 세 개의 단독적인 screw type의 보철물이 제작이 될 수 있으나 제 1 대구치까지 교합 수복이 가능하다. 8개의 fixture에서 제 2 대구치 교합 수복을 위해서는 구치부의 pontic space가 형성이 되며 보철물의 bending motion이 증가되어 screw loosening이나 porcelain 파절등이 일어날 수 있다.
10개의 fixture에서 전악 수복이 시도될때 전방부의 위치 선정이 중요하다. 두 개의 중절치에 fixture 식립이 될 경우 fixture위치가 정확하지 않다면 심각한 심미적인 문제가 유발될 수 있다. 또한 완전 무치악의 환자에서 빈번하게 incisive nerve canal이 확장되어 두 중절치의 위치에 식립된 임플란트가 nerve space를 침범 할 수도 있다. 보철물이 3개의 piece로 나누어 질때, 중절치와 견치를 연결 할 경우 전방부의 모든 교합력은 측방에서 작용하게 되어 측절치와 소구치에 식립된 보철에 비하여 역학적으로 불리한 조건을 가지게 된다. 또한 최대 저작력을 발휘하는 구치부에 불필요한 pontic space가 형성 되는 단점이 있어 10개의 fixture가 식립될 경우 측절치와 제1 소구치에 식립 하여 한 개의 보철이 완성되고 제2 소구치, 제 1, 2 대구치를 연결하는 보철물이 제작이 된다면 기공의 오차를 줄이며 만족스런 screw type의 보철물을 제작 할 수 있다.
그림 7~15는 55세 여자 환자로 상악 매복 견치로인 잔존 치아의 root resorption과 전반적인 치아의 동요도로 인한 심한 우울증을 경험하고 있던 환자의 임상증례이다. 그림 7의 panorama에서 매복견치로 인한 제1 소구치까지의 치근단 흡수를 볼 수 있으며 과도한 교합력으로 인한 PDL space widening과 구치부 endo failure를 볼 수 있다. 그림 8에서 좌측 견치는 치조정 상방으로 노출이 되어 있으며 우측 견치는 치조정 하방으로 완전 매복된 소견을 보인다. 매복견치의 제거에 대한 난이도와 시술시간과 환자의 수직고경과 교합관계의 단순화를 고려하여 수술은 좌측과 우측으로 2단계에 나누어 시행되었다.
안정된 fixture의 초기 고정을 얻기 위하여 매복견치의 위치에는 13, 15mm 로 환자의 basal bone에 고정을 시도 하였으며 제2 대구치의 위치에는 7 x 11.5mm로 발치후 즉시 식립을 시도 하였으며, 매복견치 발치와는 인접된 자가골 체취로 이식이되었다. 발치창 둘레에 남아있는 cortical로 골질은 D3 로 짐작이 되었으며 모든 fixture는 35N/cm의 초기 식립 고정을 얻을 수 있었다. 모든 fixture의 초기 고정에 문제가 없어 수술당일 provisional restoration을 위한 인상 체득을 하였으며 screw type의 provisional restoration이 제작되어 24hr recall시 구강내 장착되었다. 환자의 우측 잔존치가 남아있음으로 기존의 수직고경과 교합관계를 유지시켰으며 일주일 후 봉합사 제거시 우측 수술을 시도 하였다(그림 9, 10).
환자의 좌측견치는 완전매복 상태였으며, 골이식시 협설측 치조골을 보존하여 4wall defect를 형성하는것이 더 좋은 예후를 얻을 수 있어 발치는 coronal approach로 치조골 de-roofing후 치아가 발거 되었다. 매복 견치의 위치와 크기로 인해 4 x15mm의 fixture가 측절치의 위치에 식립 되었으나 7N/cm의 불량한 초기 고정을 얻었으며 자가골이 충분치 않아 allogenic graft(Bio-oss)와 혼합하여 사용하였으며 collagen tape으로 bone particle migration을 예방 하였다. 측절치 위치를 제외한 나머지 fixture에서 35N/cm 이상의 고정력이 있어 당일 인상체득으로 provisional restoration 제작을 시행 하였다. 좌측 provisional 의 교합관계를 활용하여 수직고경과 교합이 형성이 되었으며, provisional delivery시 두 중절치를 발거하여 좌우측을 구강내에서 direct resin으로 접합시켜 cross arch stability를 유도 하였다(그림 11, 12).
Provisional delivery 후 3개월간의 progress loading을 통하여 환자의 교경과 심미및 교합관계를 확인 후 환자가 사용 중 문제점이 없어 치은의 변화등을 고려하여 최종인상 후 최종보철물 제작을 시도 하였다. screw type 보철물의 특성상 전악 single casting시 일어날 수 있는 기공오차를 줄이기 위해 측절치와 제 1소구치까지 연결된 8unit bridge와 구방부 2-3 unit bridge로 3개의 보철물로 수복 하였다. 그림 13, 14는 보철 delivery와 1 year post oper. panoramic view이다 보철물은 안정적이었으며, fixture 주변의 골밀도의 증가를 볼 수 있다.
치아 발치 후 bone healing이 일어난 상태에 임플란트가 식립이 되고 conventional loading이 시도 된다면 가철성 보철 사용이 불가피해지며 이러한 경우 기능적 문제점 뿐만 아니라 환자의 정신적 충격이 많은 문제가 된다. 그러나 발치 후 즉시 식립과 immediate loading을 활용하여 치료시작에서 최종보철물에 이르기 까지 항상 환자 구강내에 치아가 있어 기능적인 문제뿐만 아니라 심리적 안정을 얻을 수 있어 큰 장점이 된다.
