최병갑 원장의 지상강좌
“알기 쉬운” 총의치의 폐구 인상법
연재순서
1. 티슈 컨디셔너(Tissue Conditioner)와 총의치의 임상
2. 티슈 컨디셔너를 이용한 총의치의 인상 채득법
3. 총의치의 교좌 인상법(Bite Seating Impression)
4. 상악 총의치 정중부 파절(Hairline Fracture)의 원인과 해결법
5. 총의치의 재이장법(Relining Method for Full Denture)
개원한 치과의사면 누구나 한 두 번쯤은 자신이 만들어 준 총의치가 “아프다” 내지 “헐겁다” 또는 “잘 안 씹힌다” 등등의 불편을 호소하며, 수도 없이 치과를 내원하는 환자를 경험한 적이 있을 것이다. 교합 조정을 하고 여기 저기 아프다는 곳을 계속 조정을 해도 신통치 않으면 총의치의 내면을 갈아내고 티슈컨디셔너라는 쿠션을 깔게 된다.
결국 총의치를 재이장하여 수리를 하게 되는데. 일주일에 1~2회 내원하게 하여 티슈컨디셔너를 교체하면서 몇 주간에 걸쳐 계속 조정을 하여, 환자의 불편함이 해소되고(연조직 점막의 조정 및 임시 이장), 티슈컨디셔너로 형성된 무치악 치조제의 인상이 완성되면(총의치 인상의 채득), 의치상 레진으로 교체를 하여 치료를 마무리하게 된다. 한편, 치료가 체계적으로 진행되지 않는 환자의 경우는 티슈컨디셔너의 이장 후 몇 주간 잠잠하다가 또다시 같은 이유로 내원하여 “다시 쿠션을 깔고”를 반복하게 되는 경우가 있는데 티슈컨디셔너를 이용한 총의치의 임상에 대하여 체계적으로 알아본다.
1) 티슈 컨디셔너(Tissue Conditioner)의 특성에 따른 분류
시중에 티슈 컨디셔너라는 이름으로 불리는 제품이 다양하게 나와 있어 선택의 폭은 넓지만, 각 제품마다의 특성이 다르고 그에 따라 보다 적합한 용도가 있다는 사실은 별로 언급되고 있지 않은 것 같다. 총의치 임상에서 환자의 주소(Chief Complaints)를 티슈 컨디셔너를 이용하여 해결하고 어떻게 최종 인상까지 이끌고 가서 재이장을 하여 치료를 끝내는지에 대하여 소개된 내용도 접하기가 쉽지 않아 결국 그 효과를 충분히 살리지 못하고 있는 것이 현실이다.
티슈 컨디셔너는 1961년 Dr. Chase에 의하여 ‘Hydro-Cast Tissue Treatment Material’이라는 이름으로 발표된 후, 1962년부터 Dr. Earl Pound를 중심으로 하는 로스앤젤레스의 스터디그룹에 의하여 연구되고 임상에 적용되어 어느 정도 체계화되면서 1964년에 소개 되었다.
대부분의 티슈 컨디셔너는 poly(ethyl methacrylate)가 주성분인 분말과 aromatic ester와 ethyl alcohol이 혼합된 용액으로 구성되어 있다. ethyl alcohol은 polymer 입자에 침투하여 부풀게 하여 분말이 ester에 용해되도록 촉진한다.
티슈 컨디셔너는 점탄성(viscoelasticity)을 띄고 있어 시간의 경과에 따른 압력의 변화에 흐름성(flow)을 나타내어 압력이 균등히 분포되도록 이동하며, 순간적인 부하의 변화에는 탄성체로 반응한다. 통상 티슈 컨디셔너라는 한 가지 이름으로 알려져 있지만, 제품 별 물성에 따라 (1)연조직 점막의 조정(tissue conditioning) (2)동적 인상(dynamic impression) (3)잠간 이장(temporary lining)의 3가지 용도로 대별하여 사용할 수 있다(그림 1~1).
과부하 또는 만성 자극에 의하여 손상된 점막의 치유를 위한 연조직 점막의 조정(tissue conditioning)을 목적으로 하는 경우에는 흐름성이 가장 좋아야 하고, 무치악 치조제의 인상 채득(dynamic impression)을 위한 경우에는 점막면에 잘 적합되는 한편, 석고의 무게를 감당하여 인상의 형태를 유지 할 수 있어야 함으로 중간 정도의 흐름성이 필요하게 된다. 발치 후 1~2달 발치창의 치유기간 동안 사용하는 임시의치의 이장(temporary lining)에는 저작 등의 기능 압에 밀려 찢어지지 않아야 하므로 흐름성이 낮은 성질이 요구된다(그림 1-2).
이렇게 각기 다른 흐름성은 티슈 컨디셔너의 분말과 용액의 혼합 비율에 의해 어느 정도는 변화시킬 수 있으나, 제품 별로 물성이 다르므로 사용 목적에 따라 선택하여 사용하는 것이 바람직하다(표 1~1)
2) 총의치 임상에서의 티슈 컨디셔너의 적용
티슈컨디셔너는 의치를 사용하면서 구강 기능을 유지한 상태로 손상된 연 조직의 치유를 달성할 수 있는 이장재를 통칭하는 용어로 사용되어 왔다. 총의치의 부적합에 의한 조직 손상은 충분한 기간동안 의치를 제거함으로써 상처의 치유를 기대할 수 있으나, 저작과 발음 등의 구강기능의 상실과 사회적인 대인관계에서의 문제 등으로 현실적으로 곤란한 경우가 많다. 이런 경우에 티슈컨디셔너를 사용하여 구강기능의 유지와 손상된 조직의 치유를 동시에 달성할 수 있다. 그 외에 발치 즉시 의치, 구개열 환자의 발성 보조기, 수술 후 즉시 스플린트, 수술 후 지혈을 위한 의치상, 치주 외과용 팩 등에 적용하기도 한다(그림 2-1).
특히, 치조제의 흡수가 심하여 통상적인 의치 제작법으로는 만족할 만한 결과를 기대할 수 없는 경우에 티슈컨디셔너를 이용하여 동적 인상을 채득함으로써 임상적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다(그림 2-2).
티슈컨디셔너는 혼합 후 시간의 경과에 따라 에타놀 및 성형제(plasticizer)가 빠져 나가고, 물을 흡수함에 따라 점점 성형성을 잃게 되고, 탄성이 증가하여 결국에는 단단하고 거친 표면으로 변하게 되므로 정기적으로 교체하여야 한다(그림 2~3).
티슈컨디셔너가 혼합 후 시간이 경과에 따른 물성의 변화는 5단계로 분류할 수 있다.
1 단계 : 혼합 직후로 흐름성이 좋고 자유롭다.
2 단계 : 에타놀과 성형제가 분말의 입자에 유입됨에 따라 점도가 증가한다.
3 단계 : 흐름성이 줄어들면서 젤 상태로 변화한다(plastic phase).
4 단계 : 구강 내에서 에타놀이 유출되고 성형성이 감소하고 탄성이 증가 한다(elastic phase).
5 단계 : 2주 이상 경과하면 탄성이 점점 감소하면서
단단해지고 표면이 거칠어져 점막에 손상을주기 쉽게 된다.
티슈컨디셔너는 연조직 점막의 조정, 동적 인상, 잠간 이장 등의 사용 목적에 따라 적합한 제품과 교체 방법 및 시기가 다르므로 구별하여 사용하여야 만족스러운 결과를 얻기 쉽다.
(1) 연조직 점막의 조정(tissue conditioning)
: 손상된 연조직 점막의 치유
가철성 의치를 사용하면 저작, 발음 등의 기능 운동에 의한 압력에 의해 구강 내 연조직은 1.3~1.8㎜정도까지 변형되므로, 이렇게 연조직이 변형된 상태에서 인상을 채득하여 만든 의치는 기존의 부적합한 의치를 복제한 것에 지나지 않을 것이다. 의치에 의해 변형된 구강 내 연조직은 인상 채득 전 최소 90분 이상의 탄성 회복시간이 필요하며, 병적인 변형에 의하여 연조직이 손상된 경우에는 개인의 건강 상태와 나이에 따라 다르지만 보통 3일 이상 의치를 사용하지 말아야 한다.
의치를 사용하면서 연조직의 치유를 기대하여 티슈컨디셔너를 사용하는 경우에는 2~3mm 두께의 점막면의 이장재 전부를, 보통 3~4일 간격으로 3~4회 정도 교체해야 하므로 약 2주간의 기간이 소요된다(그림 2~4).
손상된 연조직의 치유를 목적으로 하는 조직의 조정의 경우에는, 흐름성이 좋고 오래 지속되는 Coe-comfort(Coe Laboratories Inc.), Hi-soft(Shofu)와 Visco-gel(De Tray/Dentsply)등이 적당하다.
(2)동적 인상(dynamic impression)
: 기능 운동에 따른 의치의 점막면과 변연부의 형태 기록
동적 인상은 하악을 움직이는 여러 가지 기능적인 상황에서 가해지는 압력에 따라 총의치의 점막면과 연마면에 접하는 구강 내 연조직의 형태를 기록하여 재현한다. 연조직 표면의 기능적인 형태가 재현된 인상 모형의 제작을 위하여 구강에서 제거한 후에는 인상 채득된 형태가 변하지 않고 안정되어야 하며, 치과용 석고의 경화를 방해하지 않고 친화성이 있어야 한다.
티슈컨디셔너는 총의치의 동적 인상 뿐 아니라 국소 의치의 기능 인상, 악안면 의치의 폐쇄장치(obturator)나 발성 보조기(speech aid)등의 기능 인상에도 사용한다.
동적 인상에 사용하는 경우에는 보통 1주일간 흐름성과 탄성이 유지되므로 1주일 간격으로 내원시킨다. 상·하악간의 교합 상태를 평가하고, 조정하여 균형을 유지하면서, 총의치의 점막면에서 이장재가 얇아 의치상이 비치는 부위만 필요량만큼 삭제하고 새로 혼합한 티슈컨디셔너를 첨가하여 수정한다(그림 2-5). 같은 방법으로 계속 조정하여 2~3주 후 총의치가 기능하는데 불편이 없고, 총의치의 인상면의 형태가 적절하게 인기되면, 석고 모형을 제작한 후 의치상 레진으로 교체한다(그림 2~6).
기능 운동에 따른 총의치의 점막면과 연마면의 형태를 기록하는 동적 인상에는 초기에는 흐름성이 중간 정도이고 시간의 경과에 따라 감소하여 안정되는 Hydro-cast(K.C. Dental), Coe-soft(Coe Laboratories Inc.)와 Shofu Tissue Conditioner등이 적당하다.
(3)잠간 이장(temporary lining)
: 단기간 사용하는 총의치의 임시 이장재
잠간 이장재로 사용하는 티슈컨디셔너는 혼합 초기에는 흐름성이 충분한 상태이나 총의치 내면에 이장하고 구강 내에 적합하여 15~20분이 지난 후에는 젤화(gelation)가 일어나서 안정된 형태를 유지해야 한다. 임시 의치, 외과용 스플린트 등의 임시 이장에 사용하므로 1~2개월 정도는 탄성을 유지하고 변성을 보이지 않아야 한다(그림 2~7).
단기간 사용하는 총의치의 임시 이장재로는 혼합 초기에는 다른 목적의 티슈컨디셔너보다 흐름성이 낮고 젤화가 일어나면 그 형태를 유지하는 G-C Soft liner와 Fitt(Kerr/Sybron)가 적당하다.
사진설명
<그림 1~1> 각 제품 별 흐름성의 차이
<그림 1~2> 티슈컨디셔너의 사용 목적에 따른 흐름성의 변화
<표 1~1> 각 제품 별 적합한 용도
<그림 2-1> 티슈컨디셔너의 임상 적용
<그림 2~2> 하악 치조제의 흡수가 심하여 티슈컨디셔너에 의한 인상이 필요한 증례.
<그림 2~3> 시간의 경과에 따른 티슈컨디셔너의 변화
<그림 2~4> 티슈컨디셔너가 얇아 의치상이 비치는 부위를 먼저 2-3㎜ 삭제한 후 모두 제거한다.
<그림 2~5> 티슈컨디셔너에 의한 동적 인상.
<그림 2~6> 동적 인상법에 의한 총의치의 재이장.
<그림 2~7> 티슈컨디셔너를 이용한 발치 즉시 임시 이장.
