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[최병갑원장의 지상강좌] 4. 상악 총의치 정중부 파절(Hairline Fracture)의 원인과 해결법

연재순서

1. 티슈 컨디셔너(Tissue Conditioner)와 총의치의 임상
2. 티슈 컨디셔너를 이용한 총의치의 인상 채득법
3. 총의치의 교좌 인상법(Bite Seating Impression)
4. 상악 총의치 정중부 파절(Hairline Fracture)의
원인과 해결법
5. 총의치의 재이장법(Relining Method for Full Denture)

1) 편악 총의치(single denture)의 문제점

자연치, 브릿지 또는 국소 의치와 대합하는 편악의 총의치는 상하악이 모두 총의치인 경우보다 임상적으로 많은 문제를 일으킬 수 있다.

편악 총의치의 증례에서 임상적으로 고려해야 할 사항은 다음과 같다.
① 무치악은 유치악과 대합하는 경우에 보다 큰 스트레스를 받기 쉽다.
② 편악 총의치의 치조제는 보다 광범위하고 빠르게 흡수가 일어날 수 있다.
③ 편악 총의치 사용자들은 일반적으로 총의치의 사용 경험이 없거나 상대적으로 짧고, 상하악 모두 총의치인 경우보다 연령층이 상대적으로 젊은 경우가 많으므로 총의치에 대한 기대가 크다.
④ 교합의 평형을 이루기가 어렵다. 자연치에 맞춰 인공치를 배열하고 조화를 이루게 하기 위하여 인공치의 협설 또는 근원심의 위치를 변경하거나 자연치의 교합면을 삭제 또는 크라운을 하여야 하는 경우가 많다.
⑤ 전치부 인공치는 1mm 이상의 수평 피개를 부여하여 상하 전치부가 서로 닿지 않게 하므로 중심위와 편심위에서의 교합 접촉은 구치부로 제한된다. 자연치의 전치부는 심미적이나 이물감등의 이유로 삭제를 하거나 위치를 바꾸기가 쉽지 않다.
⑥ 자연치를 보호하는 목적에서 총의치의 인공치는 레진치로 한다

(1) 상악 총의치와 하악 자연치 또는 양측성 유리단 국소 의치인 경우

하악이 양측성 무치악 유리단 증례로 전치부의 자연치가 남아있으면, 상악의 무치악 전치부 치조제의 흡수가 심각하게 일어날 수 있는 위험성이 있다. 그러나 소위 “Combination Syndrome"의 양상은 개개인의 차이가 있어 Dr. Kelly의 보고처럼 그렇게 심각하게 나타나지는 않을 수도 있다(그림 1~1).

Combination Syndrome은 하악 전치부의 강한 교합력에 의한 상악 전치부 치조제의 외상에 기인하므로 상악 총의치의 제작에서 고려해야할 사항은 다음과 같다.

① 중심위와 교두감합위가 일치하도록 하여 상악 총의치 교합의 안정을 도모한다.
② 하악의 양측성 유리단 국소의치의 교합이 확립되어 수직 교합력에 positive occlusal stop의 역할을 담당하도록 한다.
③ 전치부는 전방으로 상하악의 절단으로 교합한 상태에서 교합이 되지 않거나 약한 정도로만 허용하여 기능 압이 가해지지 않도록 한다.
④ 상하악 대합치의 교합 양식은 상악의 총의치를 기준으로 양측성 평형 교합으로 한다.
⑤ 상악 전치부 치조제의 흡수가 심한 경우에는 상악 총의치의 안정을 회복하고 치조제를 보존할 수 있도록 잔존 치근 또는 임플란트를 이용하는 overdenture로 제작한다(그림 1~2).

총의치의 교합 양식을 보면, 하악 구치부의 인공치와 교합하는 상악의 구치부 인공치는 발치 전의 자연치의 위치에 근접하여 위치시키고 협측 교두의 교합면을 삭제하여, 치조정보다 협측에 위치하여도 설측 교두만의 접촉에 의해 안정이 유지되는 설측 교두 교합으로 한다(그림 1~3). 상악 구치부 치조제의 흡수가 심하면 구치부 교차 교합으로 배열하여 인공치를 치조정에 위치시킬 수도 있다(그림 1~4).

(2) 하악 총의치와 상악 자연치 또는 국소의치의 대합 관계인 경우

하악이 무치악으로 치조제의 흡수가 심하고, 상악 자연치와 대합 관계인 경우는 총의치의 유지와 안정을 얻기 어려운 증례가 되기 쉬우므로 가능하면 하악의 잔존 치근을 이용하거나 임플란트를 이용한 overdenture를 고려한다. 하악의 인공치의 배열은 설측 교두 교합으로 하거나, 중심와와 설측 교두를 삭제하고 협측 교두에만 교합력이 전달되도록 하여 치조제보다 협측에서 협붕의 지지를 받도록 하는 협측 교두 교합(buccalized occlusion)으로 할 수도 있다(그림 1~5).
2) 상악 총의치 정중부 불완전 파절의 원인과 해결법

(1) 상악 총의치의 정중부 불완전 파절(Hairline Fracture)의 형성 기전

상악의 편악 총의치는 장착 후 일정 기간이 지나고 나서 계속 반복되는 하악 대합치의 교합력에 의하여, "hairline fracture"로 불리는 총의치 중앙부의 불완전 파절이 발생하고, 수리 후 에도 파절이 반복적으로 재발하는 경우가 있다. 이때 파절의 원인을 규명하여 수정하지 않고, 다만 금속 상으로 총의치의 구개부를 피개하는 경우에는 일정 기간이 지나서 다시 장기적인 스트레스에 의한 금속상의 피로 파절(fatigue fracture)이나 금속상 변연부에 있는 레진상의 파절을 일으키기 쉽게 된다(그림 2~1).

상악 총의치의 불완전 파절의 형성은 장 기간에 걸친 반복적인 스트레스에 의한 총의치상의 파절로 설명할 수 있다. 중심위와 교두 감합위의 불일치로 인하여 상악 총의치의 교합이 불안정해 지면(그림 2~2), 치조제 경사면의 흡수가 서서히 일어나면서 치조정이 점점 내측으로 이동하게 된다(그림 2~3). 치조제의 흡수가 진행되어 총의치의 적합도가 저하되면, 구개 중앙부의 치밀골을 지점으로 교합력이 작용하여 총의치의 전치부 중앙부로 스트레스가 집중되게 된다(그림 2~4). 이러한 상태가 반복되면 파절선이 조금씩 형성되고 확대되어 결국 의치상의 일부분에 걸쳐 파절이 일어난다.

(2) 상악 총의치의 정중부 불완전 파절의 요인(그림 2~5)

상악 총의치의 적합이 나쁜 경우에 모두 불완전 파절을 보이지는 않으며, 파절과 관련된 요인이 직접 관여하는 경우에만 파절로 진행되는 것으로 보인다.

상악 총의치 불완전 파절로 내원하는 환자들의 공통점을 살펴보면,
① 대합치인 하악 치열이 자연치 또는 고정성 보철물이거나 국소의치의 경우라도 지대치가 강건하여 상악의 총의치 교합면에 교합력이 강하게 작용한다(그림 2~6).
② 상악 구개부 중앙에 피질골이 현저하게 형성되어 총의치에 교합력이 가해지면 힘의 지점(fulcrum)의 역할을 하게 된다. 이 부위의 피질골은 다른 부위보다 점막이 얇아 하얗게 보이며 그 형태는 개인에 따라 다르다(그림 2~7).
③ 장기간에 걸쳐 교합 평면의 마모가 진행되고 교합평면의 형태가 역전되어(reverse curve of Wilson) 교합력의 작용방향이 파절을 유도하는 구조로 되어 있는 경우가 적지 않다(그림2~8).
④ 상악 총의치가 레진상만으로 제작되어 있는 경우에 두께가 4mm 이하인 경우에는 파절이 일어나기 쉽다고 한다.
⑤ 상악 치조골의 과도한 흡수로 구개 천장이 얕은 경우가 빈번하다(그림 2~9).
⑥ 중심위와 교두감합위의 불일치로 치조제의 흡수가 촉진되어 상악 총의치상의 적합불량이 관찰된다(그림 2~10).

(3) 상악 총의치 정중부 불완전 파절의 해결 방법.

상악 총의치 불완전 파절의 원인이 될 수 있는 요인들이 복합적으로 작용하여 누적되는 스트레스를 파악하고 제거하여야 재발을 방지할 수 있다(그림 2~11).
앞서 분석한 요인들을 차례대로 해결하면 다음과 같다.
① 상악의 총의치 교합면에 강하게 작용하는 교합력의 지점이 되는 구개부 피질골의 지점화를 방지한다. 총의치의 내면에 적합 인기재(PIP나 Fit-Checker)를 사용하여 상악 중앙부의 피질골의 양상을 파악하고 지점의 형성부를 제거한다(그림 2~12).
② 교합의 교모로 인하여 교합평면이 경사되어 교합점이 형성되어 있으면, 상악의 치조정 협측에 형성되어 있는 교합점 및 측방 경로를 제거하고 설측 교두 교합으로 변경하여 의치를 쪼개는 힘이 작용하지 않도록 한다(그림 2~13).
③ 상악 치조제의 흡수가 심하여 구개 천장이 얕은 경우로 중앙부 파절이 예상되거나 반복되면 금속상 의치나 그물망을 넣어 보강하며, 레진상만으로 총의치를 제작하는 경우는 4㎜이상의 두께가 되도록 한다(그림 2~14).
④ 사용 중인 기존의 총의치의 적합 불량이 심한 경우에는 납의치나 진단의치를 이용하여 교좌 인상을 채득한다(그림 2~15).

사진설명

<그림 1~1> “Combination Syndrome"의 양상은 개개인의 차이가 있고 Dr. Kelly의 보고처럼 심각하게 나타나지는 않는 경우도 많은 것 같다.