최병갑 원장의 지상강좌
연재순서
1. 티슈 컨디셔너(Tissue Conditioner)와 총의치의 임상
2. 티슈 컨디셔너를 이용한 총의치의 인상 채득법
3. 총의치의 교좌 인상법(Bite Seating Impression)
4. 상악 총의치 정중부 파절(Hairline Fracture)의
원인과 해결법
5. 총의치의 재이장법(Relining Method for Full Denture)
1) 재이장을 위한 인상법
(1) 동적 인상을 이용한 교좌인상의 Wash Impression
기존의 사용 중인 총의치의 재이장을 위한 인상법은 교좌 인상법과 동적 인상법으로 구분할 수 있다. 교좌 인상법은 선택적인 가압 인상법으로 손상된 치조 점막이 회복된 후 중심교합위에서 폐구한 상태로 교합력을 기능 압으로 인상을 채득하는 방법이고, 동적 인상법은 티슈 컨디셔너가 이장된 상태로 저작, 발음, 연하 등의 기능 운동을 수행하면서 자연스럽게 형성된 점막면의 형태를 인상으로 이용하는 방법이다.
티슈 컨디셔너를 이용하는 동적인상법은 일정 기간동안 구강 내에서 기능을 수행하면서 시행착오를 통해 수정되고 검증이 된 인상면으로 지지, 유지와 안정성이 뛰어나지만, 최종 인상을 위하여 이장재를 새로 교체한 후로는 24시간 동안 구강 내에 장착한 채로 지내야 하고 구강 내에서 제거한 후에는 수분의 증발에 의한 변형을 줄이기 위해 10분 이내에 석고를 부어 최종 모형을 제작해야하는 제약이 있다. 교좌 인상법은 단시간에 채득하는 인상법이므로 과량의 인상재나 인상 채득 중 조작의 부주의로 인하여 변연부의 두께 및 길이가 만족스럽지 않고 과 연장되거나 부족한 경우가 생길 수 있다(그림 1~1).
임상적으로 2가지의 인상법의 장점을 살리기 위하여 티슈 컨디셔너를 통해 조정된 이장재의 점막면을 개인 트레이 또는 진단 의치로 취급할 수 있다. 총의치의 점막면과 변연부에 Rubber adhesive를 가능한 한 얇게 도포하고 건조시킨 후에 흐름성이 좋은 러버 인상재(light body)를 사용하여 Wash Impression형태의 교좌 인상을 채득할 수 있다(그림 1~2). Rubber adhesive는 아세톤 등을 혼합하여 희석시키고, 인상재(light body)는 작업 시간이 충분한 튜브 타입을 사용한다. 경우에 따라 균일하게 도포할 수 있도록 붓을 사용하기도 한다. 인상 채득된 총의치 점막면의 러버 인상재가 티슈 컨디셔너에 함유된 수분과 에틸알코올의 증발을 막아 변형을 줄이고, 석고 모형의 제작을 위한 기공 과정을 용이하게 해준다(그림 1~3). 기존의 총의치를 진단의치로 사용하고 새 의치의 제작을 위한 최종인상 만을 필요로 하는 경우에는 점막면에 Rubber adhesive를 도포하는 대신, 이장된 티슈 컨디셔너를 건조시킨 후에 흐름성이 좋은 White silicone으로 Wash impression을 채득한다. 인상면에 경석고를 부어 최종 모형의 완성되면 티슈 컨디셔너의 점막면과 White silicone이 깨끗하게 분리되므로 대기 중인 환자에게 다시 돌려주어 계속 사용할 수 있게 한다(그림 1~4).
(2) 최종 인상의 Boxing
최종 인상이 채득되면 다음의 3가지 방법 중 선택하여 석고 모형의 제작을 위한 Boxing을 시행한다(그림 1~5).
① Silicone putty 뚜껑에 묽게 혼합한 알지네이트를 담고, 최종 인상이 채득된 총의치의 교합면을 아래로 하여 변연부의 5mm 정도만 남기고 매몰한다. 알지네이트가 경화되면 형태를 수정하고 신문지를 여러겹으로 접어 뚜껑 주위에 두른 뒤에 고무줄로 고정한다.
② 인상의 변연부에서 5mm 정도 떨어져 순간 접착제를 도포하고 건조 시킨다. 알지네이트를 묽게 혼합하여 일회용 플라스틱 주사기에 담아 순간접착제의 주위에 짜서 두른 후 석고를 붓고 경화 되면 트리머로 형태를 수정한다.
③ 최종 인상 후에 총의치가 구강 내에 장착 된 상태에서 알지네이드로 인상을 채득한다. 변연부에서 5mm 정도만 노출이 되도록 기공용 나이프로 트리밍하고 석고를 붓고 경화 후에 트리머를 사용하여 형태를 수정한다.
2) 재이장을 위한 총의치의 매몰 및 중합
(1) 플라스크에 매몰 후 열 중합 레진으로 교체하는 방법
재이장을 위해 인상 채득된 총의치의 최종 석고 모형(master cast)은 통상적인 방법으로 플라스크에 매몰하게 되면 총의치 내면에서 인상재를 완전히 제거하기가 어렵고, 플라스크를 상하로 분리할 때 매몰에 사용한 석고나 총의치 자체가 파절되기 쉽다.
재이장을 위한 총의치의 매몰 및 중합과정에는 다음과 같은 사항이 요구된다.
① 재이장된 레진과 기존 의치상과의 결합부가 매끄럽게 이행되도록 하여야 한다.
② 매몰 석고에서 의치상을 분리하여 인상재를 완전히 제거할 수 있어야 한다.
③ 의치상에서 인상재를 분리하고 다시 플라스크에 위치시킨 후 레진 전입에 의해 총의치의 위치가 변하지 않고 안정되어야 한다.
재이장을 위한 총의치의 매몰 및 중합과정을 살펴보면,
① 동적 인상 후 White silicone으로 Wash impression을 채득하여 최종 석고모형을 만든다.
② 통법에 의해 최종 석고 모형의 1차 매몰을 시행한다.
③ 1차 매몰 후 탄성 인상재로 의치의 연마면을 피개하여 레진 중합 후에 연마면의 형태를 그대로 재현하고, 또한 매몰 석고에서 의치를 분리하여 인상재를 완전히 제거할 수 있도록 한다(그림 2-1).
④ 탄성 인상재는 의치의 연마면 만을 피개하고 교합면은 노출시켜 둔다. 탄성 인상재가 경화되면, 2차 및 3차 매몰을 시행하며, 석고로 매몰을 할 때 총의치의 교합면은 레진의 전입으로 인한 총의치의 위치 변화를 방지할 수 있도록 경석고로 지지되도록 한다.
⑤ 매몰재가 경화되면 통법에 의해 플라스크를 분리한다. 총의치는 연마면 주위의 탄성 인상재로 인해 1차 매몰의 상태로 분리된다(그림 2~2).
⑥ 최종 석고 모형에서 총의치를 분리하여 인상재를 완전히 제거하고 교합면의 석고 인덱스을 기준으로 플라스크에 재 위치시킨다. 레진 중합 후 매몰재를 제거하고 변연부를 연마한다(그림 2~3).
실제 임상 증례로 하악의 총의치의 동적 인상 채득과 재이장의 과정을 살펴본다.
① 상악 우측에 자연치가 남아 있고 하악은 완전 무치악의 상태로 현재 사용 중인 총의치의 재이장을 위해 내원하였다. 하악 총의치의 유지를 향상시키기 위하여 티슈 컨디셔너(Visco-gel)로 변연부의 형성을 하고 내면을 이장하였다(그림 2~4).
② 티슈 컨디셔너를 일정기간 사용하여 채득된 동적인상의 표면에 Rubber adhesive를 바르고 흐름성이 좋은 실리콘으로 교좌 인상법에 의하여 Wash Impression을 채득하였다(그림 2~5).
③ 총의치를 매몰하고 인상면을 레진으로 교체하였다. 총의치 변연부의 길이와 두께가 적당하고 봉쇄가 좋아 혀를 상방으로 들어도 탈락되지 않는다(그림 2~6).
(2) 교합기에 마운팅 후 상온 중합 레진으로 교체하는 방법
임플란트 오버덴쳐의 재이장은 Attachment의 구조물로 인하여 인상 채득과 레진 중합의 임상 술식이 복잡하게 되기 쉽다. 이런 증례에서는 티슈 컨디셔너를 이용하여 동적 인상을 채득하고, 교합기상에서 재이장을 시행하면 간편하면서 양호한 결과를 얻을 수 있다.
임플란트 오보덴쳐의 재이장 과정을 임상 증례를 통해 정리해 본다.
본 증례는 상악이 자연치이고 하악이 무치악 치조제로 수년간 사용해오던 총의치가 점점 저작압을 견디기 어려워져서 하악의 임플란트 오버덴쳐를 계획하였다.
① 하악의 전치부 좌우 제1소구치 사이에 지름 3.0mm, 길이 13mm의 미니 임플란트 4개를 식립하고 40~50 Ncm 정도의 초기 고정을 얻었다(그림 2~7).
② 임플란트의 식립 즉시 구강 내에서 임시 치관용 상온 중합 레진으로 사용 중인 총의치에 Attachment housing을 연결 고정하여 총의치를 O-ring 타입의 오버덴쳐로 개조하였다(그림 2~8).
③ 약 3개월 후 임플란트의 골유착이 되고 나서 티슈 컨디셔너를 이용하여 동적인상을 채득한 후 Attachment housing부위는 Stopping으로 봉쇄하고 석고 모형을 제작하였다(그림 2~9). 최종 석고 모형을 교합기에 마운팅하고, 하악 총의치의 위치를 재현 할 수 있도록 경석고로 교합면의 인덱스를 채득하였다(그림 2~10).
④ O-ring Attachment housing부위는 다시 Stopping으로 봉쇄하여 레진의 진입을 방지하였다. 상온 중합 의치상 레진을 혼합하여 총의치의 내면과 석고 모형의 인상면을 피개하고, 교합기의 석고 인덱스를 기준으로 위치시킨다. 총의치의 연마면은 미리 준비한 실리콘 퍼티로 압박하여 형태를 수정하였다.(그림 2~11).
⑤ 레진 중합이 완료되면 Stopping을 제거하고 총의치 표면의 연마를 시행한다.Attachment housing을 제거하지 않아 기공 과정이 간단하며, 재이장 후 총의치의 내면은 양호한 적합도를 보인다(그림 2~12).
사진설명
<그림 1~1> 인상 채득 중의 조작의 부주의로 교좌 인상의 변연부가 과 연장되는 경우가 있다.
<그림 1~2> 최종 인상의 채득을 위하여 티슈 컨디셔너에 의해 형성된 점막면을 이용한 Wash impression 형태의 교좌 인상법.
<그림 1~3> Rubber adhesive는 아세톤 등으로 희석하여 점막면에 얇게 도포하고, 흐름성이 좋은 Right body를 필요에 따라 붓으로 도포할 수 도 있다.
<그림 1~4> 기존의 총의치를 진단의치로 사용하고 새 의치의 제작을 위한 최종인상 만을 필요로 하는 경우에는 Rubber adhesive를 도포하지않고 White silicone으로 교좌 인상을 채득한다.
<그림 1~5>
최종 인상의 boxing법
A. Silicone putty 뚜껑, 알지네이드와 신문을 이용하는 방법.
B. 인상의 변연부에 순간 접착제를 도포하고 건조 시킨 후 알지네이트로 두른 방법.
C. 최종 인상 후에 총의치가 구강 내에 장착 된 상태에서 알지네이드로 인상을 채득하는 방법.
<그림 2~1>
재이장 총의치의 매몰 및 중합 과정
A. 동적 인상 후 White silicone으로 Wash impression을 채득한다.
B. 최종 석고 모형의 1차 매몰.
C. 매몰 석고에서 의치를 분리하여 인상재를 완전히 제거할 수 있도록 1차 매몰 후 탄성 인상재로 의치의 연마면을 피개한다.
<그림 2~2>
재이장 총의치의 매몰 및 중합 과정. 매몰을 할 때 레진 중합을 위한 레진 전입으로 인해 총의치의 위치가 변하지 않도록 교합면이 경석고로 지지되도록 한다.
D. 2차 매몰 E. 3차 매몰. F. 상하 플라스크를 분리한 상태.
<그림 2~3>
재이장 총의치의 매몰 및 중합 과정.
G. 재이장 총의치를 매몰재에서 꺼내 인상재를 완전히 제거하고 다시 플라스크에 위치 시킨다.
H. 레진 중합 후 매몰재를 제거하고 변연부를 연마한다.
<그림 2~4> 총의치의 재이장. Visco-gel을 이용하여 Border molding을 시행하였다.
<그림 2~5> 티슈 컨디셔너의 동적인상을 이용한 Wash impression 타입의 교좌 인상.
<그림 2~6> 재이장 총의치의 매몰 및 중합 후의 모습.
<그림 2~7> 장기간 사용하고 있는 총의치의 저작압에 의한 통증으로 하악 전치부에 미니 임플란트를 이용한 오버덴쳐를 계획하였다.
<그림 2~8> 하악 전치부에 미니 임플란트를 식립하고 즉시 사용 중인 총의치를 O-ring 타입의 오버덴쳐로 개조하여 사용하도록 하였다.
<그림 2~9> 동적 인상을 이용하여 제작된 재이장용 석고 모형.
<그림 2~10> 동적인상을 채득한 후 최종 모형을 교합기에 마운팅하고 하악 총의치의 교합면에 석고로 인덱스를 채득하였다.
<그림 2~11> O-ring attachment 부위는 Stopping으로 봉쇄하고 교합기의 석고 인덱스를 기준으로 총의치의 인상재를 상온 중합 레진으로 교체하였다.
<그림 2~12> 재이장 후 총의치의 내면으로 양호한 적합도를 보인다.
