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[김 진 환 원장의 지상강좌 1]

Computerized Occlusion- T-scan III 이용한 교합 조정

T-scan 이란 장비는 미국 Tekscan 사에 의해 개발 된 장비로서, 압력 센서를 이용하여, 교합력을 측정하고, 이를 시간별 동영상으로 저장하는 장비이다. 상당히 오래 전인 25여 년 전 처음으로 개발되었으나, IT 기술의 발전으로 하드웨어적으로나, 소프트웨어 적으로 처음 개발 당시와는 비교도 할 수 없을 정도로 발전했다. 현재 사용 되고 있는 장비는 T-scan III 에 해당되며, 프로그램도 ver 6.0까지 개발 된 상태이다.

T-scan III 는 상,하악 치아가 접촉하기 시작하면서, 발생하는 압력을 시간대별로 측정하는 장비이다. 따라서, 상,하악 치아가 닿기 시작하는 점이 어디서부터 인지, 어떤 순서로 접촉하는지를 측정할 수 있을 뿐 아니라, 어떠한 힘의 양으로 접촉이 이루어 지는 지를 알 수 있게 된다. 하악의 운동으로 인한 치아 접촉 즉 교합력을 시간대별로 정량적으로 나타내어 주는 장비인 것이다.
궁극적으로 Dawson이 언급한 다발성 균등강도의 접촉( multiple equal-intensity contacts)을 이룬다거나, 다발 동시 접촉(multiple simultaneous contacts)을 이룸으로써, interference를 제거하게 되는 것이다.

T-scanIII 의 프로그램 화면은 다음과 같이 이루어져 있다. (그림 1)

왼쪽 상단에는 막대 그래프 형태로, 교합력의 양을 상대적으로 표시해준다. 각각의 색과 그래프의 높이는 힘의 양을 표시해준다. 오른쪽 상단은 악궁을 표시해주는 것이며, 등고선 형태로, 치아의 접촉점의 위치와 교합력의 차이를 표시해준다. 실제적으로 교합 조정할 점의 위치를 오른쪽 상단 그림을 보고 조정하게 되는 것이다. 또한 좌,우 우측을 각각 녹색과 붉은 색으로 나누어 표시하고, 좌우의 힘의 비율을 퍼센트로 나타내어 준다. (전치와 구치부도 나눌 수 있다. 핑크색과 하늘색이 추가된다.) 하단 두 그래프는 시간에 따른 좌,우 (녹색과 붉은색 선)의 교합력의 합을 표시 해준다. 가로축은 시간을 표시하고, 세로축은 좌,우측 교합력의 퍼센트를 나타낸다. 좌측 녹색선과, 우측 붉은 선의 합은 검은 선 선으로 나타나며, 이는 전체 교합력의 합을 의미한다. 시간에 따른 좌, 우 교합력의 변화를 아래 그래프를 통하여 알 수 있다.

T-scan III 의 임상적 적용을 환자 증례를 중심으로 살펴보도록 하겠습니다.
우리가 임상에서 없어서는 안되며, 가장 많이 이용하는 재료 중에 하나가 교합지이다.
그러나 교합지의 가장 큰 맹점은 정량적으로 힘의 크기를 표시해 주지 못한다는 것이다.
흔히들 빠지기 쉬운 오류가 크고 찐한 교합점이 교합력이 크게 작용하는 부위라고 생각하기 쉬운데, 이것은 엄청난 오류이다. 우리가 흔히 알고 있는 물리 공식 하나만 생각해도, 뭐가 문제인지 금방 알 수 있다. P = F/A (압력 = 힘/면적 ). 결국 교합점에서 같은 힘으로 닿았다면, 작은 크기의 교합점이 더 큰 압력을 가한다는 것이다. 임상에서도 흔히 경험하게 된다. 작고 미세한 점을 제거하고 난후에 교합점을 더 커지는 경우라던가, 교합지 상으로 점이 거의 안보이는 것 같은데, 환자는 높고 불편하다고 하는 경우이다.

이처럼 교합지는 교합력의 크기를 나타내주지 못하기 때문에, 우리는 일상에서 많은 부분을 놓치고 지나가게 되는 것이다. (교합지에 오류에 대한 연구는 A determination of the existence of a relationship between load and dental articulating paper mark area, CareyJP. Craig M, Kerstein RB, The Open Dentistry Journal, July 2007 참조)

T-scan III는 교합력의 크기를 정량적을 나타내어주고, 시간대별로 기록하여 교합지로는 찾을 수 없는 교합 간섭과 외상성 교합점을 찾아 낼 수 있는 것이다.
아래 환자분은 52세 여성분으로 처음 내원 주소는, 치아가 아프고, 이가 잘 씹히지도 않고, 볼이 자꾸 씹히며, 턱에도 이상이 있는 것 같고, 평소에 불편해서 생활을 할 수 없다는 것이다. 일년 반전부터 시작되었고, 일년 전부터는 치아도 너무 아프다는 것이다. 몇 군데의 대학병원을 다녀 왔는데, 아무 이상 없다는 진단을 받았다는 것이다.

History 와 환자의 인상을 보자면, 흔히들 말하는 진상환자내지는 싸이코 환자이다.
구강 내 사진과 파노라마 사진을 보면, 약간의 Abfraction 이 관찰 될 뿐 별다른 이상은 없어 보인다. 모든 치아들도 타진 반응은 없다.

41번 치아의 교모가 관찰된다.
육안으로나 교합지 상으로는 좌,우 불균형이 커보이진 않았으나, 오른쪽이(붉은라인) 전체 교합력 중에서 80% 정도가 치중되어 있는 것을 볼 수 있다. 반면 왼쪽은(녹색라인) 20% 정도를 보이는 것을 볼 수 있다. 꽉 물었을 때, 떨림이 심한 것도 관찰 된다. 하방2개의 그래프에서 붉은선과 녹색선(회색은 양쪽의 합)이 매우 떨림이 심한 선으로 보이고 있다. 이는 교합 간섭등으로 인해서, 꽉물었을 때, 교합이 안정되지 못하고 떨리는 것을 보이는 것이다.

하악의 좌측 운동시 좌측치아 견치와 소구치 대구치 부위로 닿고 있는 그룹 function을 이루고 있는데, 특이할 만한 사항은 우측 사랑니가 좌측에 비하여서 엄첨나게 큰 힘을 받고 있다는 것이다. Balancing side에 간섭이 심하게 나타난다.
구치부의 접촉은 교근의 긴장을 일으키고, 측방운동에도 좌우 교근은 계속적으로 힘을 발휘하게 되는 교합 양상이다.

하악의 우측방 운동시 T-scan III 상을 보면, 8번 치아에서 엄청난 힘이 걸리고, 반대측 좌측 치아에도 간섭이 꽤 있음을 볼 수 있다. Group function 이냐 canine guided occlusion 의 문제를 떠나서라도, 하악 8번으로 측방운동이 유도 된다면, 얼마나 큰 힘으로 근육이 힘을 발휘 하겠는가?
교합지 만으로 이런 상황을 찾아내기란 쉽지 않다. 또한 찾아 낸다 하더라도, 힘이 어느정도나 걸려서 문제가 되는 것인지 알기는 쉽지 않다. 위 환자의 측방 운동시 사진을 보면 더 명확히 문제를 알 수 있다.

이환자의 경우 사랑니에 의해서 측방운동이 유도되고 있으며, 사랑니에 걸리는 힘이 엄청난 힘으로 걸리는 것을 T-Scan III 를 통해서 확인 할 수 있다. 사랑니가 이 환자 교합에 있어서, 커다란 교합 간섭 요소라는 것을 알 수 있다.

치료계획은 상,하악 지치 발치 후 교합 조정, 전치 레진 수복 내지는 전치부 보철로 진행되었다. (실제로 전치부 수복은 환자의 거부로 교합조정으로 치료는 종결되었다. )
사랑니 발치 후, 교합조정 하기 전 꽉 물었을 때 만 살펴 보더라도, 발치 전에 비해서, 좌우 균형이 훨씬 좋아 지고, 떨림이 덜 해진 것을 알 수 있다.

완전하진 않지만, 사랑니만 뽑아도 좌,우 측방운동시 힘이 많이 걸리는 부위가 전방으로 많이 이동 했음을 볼 수 있다. 사랑니에서 엄청나게 간섭되던 것이 사라진 것이다. 이상태에서 교합조정을 시작하여 좌, 우 균형과 떨림을 어느정도 해소함으로써, 궁극적으로는 교근의 긴장도를 떨어뜨리고, 안정적인 하악위치를 유지 시키도록 하는 것이다.
완벽한 상태는 아니이지만, 좌우 균형이 비교적 잘 맞고, 붉은선(우측)과 녹색선(좌측)의 떨림이 줄어 든 것을 확연히 볼 수 있다.

교합조정후 교합점과 T-scan III 을 비교해보면,, #27 치아에 힘의 양을 나타내는 막대가 가장 높게 나타나고 있으나, 교합점으로는 크지 않게 보이는 것을 볼 수 있다. (힘이 가장 센 점을 조정하는 것은 아니다. 지면관계상 자세한 설명은 다음으로…)
Recall check 에서 보면, 조정 직후 보다는 좌우 균형은 차이가 나지만. 꽉 물었을 때,
떨림이 거의 없고, 안정적으로 하악이 위치하는 것을 볼 수 있다. #23,24 번이 닿지 않고 있는 것을 보이고 있으나, 환자분은 씹는데, 어느 정도 괜찮아 지시고, 처음 주소는 해결된듯 하다.
이 후에 전치부 resin build up 내지는 전치부 보철 후 교합조정을 시행코자 하였으나, 환자는 감감 무소식이다. 문제가 있고 불편이 있다면, 적지 않게 지불한 T-scan III 분석비 때문에 라도 오실 텐데, 그러지 않는 것을 보니, 큰 불편이 없어 져서, 앞니 치료비가 아까운 하신 것 같다.
완벽한 결과를 얻고자 한다면 앞니 수복이 수반 되어야겠지만, 임상적으로 문제와 증상을 일으키지 않은 범위내에서 마무리 하고자 하여, 여기서 치료는 종결하였다.