이성근 원장의 지상강좌

1. 바른 식립 방법

 

미니 임플란트를 제대로 식립하는 것이야 말로 미니 임플란트의 생존을 위한 가장 중요한 인자이다. 이는 식립하는 당일 미니 임플란트에 어느 정도의 부하(hypofunctional load) 혹은 즉시 부하(functional load)가 걸릴 수 밖에 없기 때문이다. 그러므로 미니 임플란트는 식립 당일 높은 초기 고정(high implant stability)을 얻어야 한다.

 

여기서 한가지 주목할 사항이 있다. 즉 골절단에는 3 주째에 가골(primary callus)이 형성되는 데 반해, 왜 골-임플란트 계면의 치유는 오히려 3주째를 지나면서 임플란트의 안정성이 줄어들고 4주째에 최저에 이르고 5주째를 지나면서 정상적인 수치로 회복되는 것일까(그림 1) 이를 자세히 분석해 보면 임플란트 식립에 대한 어떤 비밀이 있지 않을까 생각된다. 즉 골절은 서로 생활골 접촉에 의해 치유되기 때문에 3주째에 가골이 생기는 반면, 골-임플란트 계면은 드릴링시 생긴 사골(dead bone)과 표면 처리된 임플란트 사이의 치유 즉 임플란트 주위 사골이 3-5주 사이에 흡수되고 신생골로 대체되면서 임플란트 표면과 유착이 일어나기 때문일 것으로 사료된다. 이러한 점에 착안하여 저자는 미니 임플란트 주위에 사골 형성을 최소화하는 식립법을 생각하였다.

아래의 설명은 저자가 엄격하게 지키는 미니 임플란트 식립법이다(그림 2).

1) 미니 임플란트의 길이는 gingival collar를 포함한 길이이지만 실제 치조골에 식립되는 깊이는 gingival collar를 제외한 길이임으로 gingival collar 2 mm 뺀 active length만큼 drilling 해야 한다.

 

2) 미니 임플라트 첨부는 끝으로 갈수록 좁아짐으로 첨부 형태를 고려한 드릴링을 해야 한다. 다시 말해 1.2 mm 초기 드릴로 심고자 하는 미니 임플란트의 active length까지 드릴링하고 이후 1.5 mm 드릴은 첨부 형태를 고려하여 1.5 mm 짧게 tapping 한다.

 

3) 이후 1.7 mm, 2.0 mm, 2.3 mm, 2.5 mm 드릴로 순차적으로 tapping 한다(sequential tapping). 이때 드릴의 속도는 50 rpm으로 유지하면서 high torque(50 Ncm)에 의해 tapping한다(high torque tapping). 이는 식립할 미니 임플란트 주위에 생활골(living bone)이 많이 접촉될 수 있도록 하기 위해서이다. 이때 실패한 2.0 mm MDLTM를 소독하여 tapping drill로 사용하여 2.5 mm MDLTM를 식립하거나, 2.5 mm MDLTM를 이용하여 3.0 MiloTM를 식립하기도 한다(그림 3). 만약 D1 bone에서 부적절한 드릴링을 하게 되면 미니 임플란트 식립시 중간이 부러지거나 심지어 rectangular head가 파절되기도 한다(그림 4). 이런 방법으로 미니 임플란트를 식립하여도 초기 고정이 낮으면(10 Ncm 이하), 골재생 초음파(BR-Sonic)에 의해 술후 1주째부터 1Mhz로 15동안 5회 실시하여 미니 임플란트 빠른 골유착을 도모하기도 한다(그림 5).

4) 미니 임플란트는 self tapping에 의해 쉽게 망상골을 뚫고 지나갈 수 있기 때문에 모든 미니 임플란트의 드릴링은 피질골 내에 국한되어야 한다.

 

5) 의치 지지용 미니 임플란트를 식립할 때에는 반드시 의치의 삽입 경로에 맞게 식립하여야만 의치 탈착시에 미니 임플란트에 과도한 부하가 걸리지 않게 된다. 따라서, 여러 개 미니 임플란트를 식립할 때 반드시 서로 parallelism를 얻을 수 있도록 의치를 복제한 스텐트를 이용하거나 아니면 상부 보철용 지대주를 guiding post 대용하여 사용하면 된다. 통상적으로 양쪽 미니 임플란트 사이의 각도가 25-30도이면 의치가 o-ring에 seating은 되지만 장기간의 기능시 keeper내의 o-ring이 찌그러지거나 빠기기도 하여 미니 임플란트에 불리하게 작용할 수도 있다.

 

6) 고정성 보철물을 지지하는 미니 임플란트를 식립할 때에는 연구용 모델에서 미리 만든 임시 치아를 이용하여 식립하는 것을 추천하며, 이때 상부 보철용 straight 혹은 angled abutment를 이용하여 임플란트 깊이와 협설측 및 근원심측 위치 및 angled abutment가 장착되어야 할 경우네는 사각형(rectangular head)의 방향 등도 반드시 고려하여야 간편하게 상부 보철물을 제작할 수 있다(그림 6).

이 시점에서 한 가지 중요하게 고려해야 할 것이 있는 데, 바로 미니 임플란트의 빠른 골유착을 얻기 위한 적절한 피판 형성의 중요성이다. 저자는 간혹 무절개 수술(flaplees surgery)을 하지만 대부분은 치조골의 협설측 경계부위를 파악하기 위한 최소한의 절개(minimal flap)를 통해 안전하게 미니 임플란트를 식립하면서 높은 초기 고정을 얻는다. <66면에 계속>

 

<그림 1> 3~5주째에 implant의 stability dip을 보여주는 그래프.

 

<그림 2> 미니 임플란트 드릴링 원칙.

 

<그림 3> 미니 임플란트 식립 프로토콜.

 

<그림 4> 부적절한 드릴링시 미니 임플란트 파절.

 

<그림 5> 낮은 초기 고정을 보이는 미니 임플란트의 골유착을 촉진하기 위해 사용하는 초음파 골재생 촉진기.

 

<그림 6>
깊이와 협설-근원심 위치 및 rectangular head의 방향을 고려하여 식립한 미니 임플란트.
 미니 임플란트 지지 수복물이는 최소한의 절개에 의한 시술이 피판 형성술(flap surgery)보다 술후 출혈과 부종 및 불편감이 덜하고 의치를 곧장 장착하기가 용이하며 수술 시간 및 치유 기간이 줄어드는 이점이 있기 때문이다. 또 식립 부위의 골내 혈행(endoosteal supply)과 골주변 혈행(periosteal supply)이 유지됨으로 미니 임플란트 부하 시기를 앞당길 수도 있기 때문이다.

 

2. 바른 부하 방법

 

미니 임플란트 부하 방법은 크게 세 가지로 대별된다(그림 7).

첫째, full functional loading으로 미니 임플란트 식립 후 곧장 O-ring attachment와 의치 내면을 metal housing을 연결하는 것으로 즉시 부하 개념이다. 통상적인 임플란트에서 32Ncm의 식립 토오크를 가진 경우 즉시 부하가 가능하다는 논문이 있지만, 미니 임플란트에 대한 즉시 부하가 가능한 식립 토오크 수치는 현재 보고된 바가 없다. 저자는 D1, D2 bone에서 25 Ncm 이상의 식립 토오크를 가지는 미니 임플란트에 즉시 부하를 적용한다. 이런 측면에서 볼 때 미니 임플란트는 통상적인 임플란트에 비해 표면적이 부족함으로 더 불리한 상황임은 두말할 필요가 없다. 저자의 임상 경험으로는 길이 11.5 mm 이상으로 25 Ncm 이상의 식립 토오크를 보이는 미니 임플란트는 가능한 것으로 여겨지며, 만약 다수 미니 임플란트에서 즉시 부하를 할 경우에는 장축 방향으로 평행하게 식립된 미니 임플란트만 선택하여 부하를 주는 것이 올바른 방법이 아닐 까 하고 사료되었다.

둘째, hypofunctional loading으로 미니 임플란트를 식립한 후 O-ring keeper가 끼이는 의치 내면 부위를 soft reliner로 relief한 후 일정기간 의치를 유지시키는 것으로 이는 식립 당일 최소한의 부하를 주고 점진적으로 부하(progressive loading)를 늘려가면서 1달이 경과한 후에 완전한 부하를 주기 위한 개념이다(그림 8). 이는 미니 임플란트의 골유착은 통상적인 임플란트의 6주에 비해 약 2주 정도 빠른 1달째에 이루어지는 것으로 알려져 있기 때문이다. 고정성 보철물 지지 미니 임플란트도 전치부의 심미적인 형태와 사회적인 생활이 가능하도록 식립 즉시 임시치아를 만들어 주지만 교합되지 않게(out of occlusion) 해 주는 것이 중요한 데(그림 9) 이 또한 hypofunctional loading이다. 하지만, 저자는 장기적으로 사용해야 할 미니 임플란트인 경우에는 25 Ncm 이상의 높은 초기 고정을 보이는 경우에도 가능하면 술후 8주까지는 hypofunctional loading을 주는 데, 이는 미니 임플란트는 2달 이후에 거의 60% 이상의 골유착을 보인다는 선학들의 보고와 치과의사를 미니 임플란트의 성공과 실패가 환자의 협조 여부에 달려 있기 때문이다.

셋째, late functional loading으로 D3 bone에 식립한 미니 임플란트는 초기 고정이 10Ncm 이하인 경우가 대부분이다. 따라서, 미니 임플란트 식립 후 의치 내면에 최소 2개월까지는 부하가 적용되지 않도록 하고 이후 hypofunctional loading을 거쳐 약 6개월째에 full functional load을 해 준다. 이러한 부하 개념으로 soft bone을 보이는 상악 구치부에 식립된 wp 3 mm MiloTM가 피개 의치를 성공적으로 지지 및 유지하는 것을 볼 수 있기 때문이다(그림 10).

 

<그림 7> 골밀도에 따른 미니 임플란트 종류와 식립 토오크에 따른 부하 방법.

 

<그림 8> 골o-ring keeper의 relief에 의한 hypofunctional loading을 보여주는 부분 의치.

 

<그림 9> #32 미니 임플란트 식립 후 교합되지 않게 즉시 제작된 임시 치아.

 

<그림 10> 부분 의치 하방에서 1년 동안 성공적인 기능을 보여주는 3.0 mm wp MiloTM와 치조골정의 흡수를 보이는 fp MiloTM 미니 임플란트.

 

이성근 원장

일산 예치과 원장