김현철 원장의 지상강좌

구강내 장치의 작용기전 및 OSA(폐쇄성수면무호흡증)
환자에 대한 치료 전후 비교

 

대한치과수면연구회 연재순서

1. 수면질환에서 치과의사의 역할 /정성창 교수
2. 코골이와 수면무호흡증의 진단 및 치료법 분류 /정진우 교수
3. 코골이와 수면무호흡증 환자의 Clinical Guideline (American Academy of Sleep Medicine) /김미은 교수
4. 코골이와 수면무호흡증의 pathophysiology -anatomic disorder vs neurologic      disorder /김명립 원장
5. 수면질환의 역학조사 /류재준 교수
6. 코골이와 수면무호흡증 치료를 위한 다양한 구강내장치 소개 및 개원가에서의 적용 /송윤헌 원장
7. 구강내 장치의 작용기전 및 치료효과 /김현철 원장
8. 구강내장치 장착시 있을 수 있는 문제점과 해결 /안형준 교수

 

지난 시간에는 코골이와 수면 무호흡증의 개선을 위한 다양한 구강내 장치들에 대해서 알아보았읍니다. 이번 시간에는 먼저 첫번째로, 구강내 장치가 구강 내에서 어떤 기전으로 수면 무호흡증 및 코골이의 감소를 나타내는지 작용기전에 대해 알아보고, 두 번째로는 구강내 코골이 장치가 메디칼에서 일반적으로 쓰이는 지속적 양압장치(CPAP), 외과적 수술법(UPPP) 등과 비교시 장단점과 과연 수면 무호흡증에 어느 정도 개선효과가 있는지 알아보고, 마지막으로 제가 임상에서 구강내 코골이 장치를 사용했을 때 개선된 정도를 비교할 수 있는 임상자료를 케이스별로 보여드리겠습니다.     
 

1. MAD(Mandibular Advancement Device- 하악 전방이동장치)의 기전

구강 내 장치는 앞 글에서도 읽어 보신 것과 같이 하악 전방이동장치, 혀 전방유지장치, 연구개 거상장치 크게 세가지로 나눌 수 있읍니다. 현재 연구개 거상장치는 수면 무호흡증에는 효과가 거의 없고 코골이 방지에만 약간의 효과가 있는 반면 gagging reflex가 심해 현재 잘 사용되지 않고 있고 MAD가 가장 일반적으로 사용 되어지며 이중에서도 상,하악에 각각 장착하고 하악을 전방으로 이동 시킨 상태에서 후방으로 돌아가는 것을 막고 턱관절에 무리가 가지 않도록 하악의 측방이동, 개구를 어느 정도 허용하고  하악의 전방이동량을 조절할 수 있는 two piece type (Herbst 장치, SomnoMed, SNU type 장치등)이 많이 선호되고 있으므로 주로 이런 장치들의 작용 기전에 대해 알아보려고 합니다. 어떤 장치던 간에 수면 중 상기도, pharyngeal passageway, 이중 특히 velopharynx, oropharynx부위의 기도를 전방, 측방으로 넓히는데 목표가 있읍니다. MAD를 장착함으로써 얻을 수 있는 기전은 다음과 같습니다. (그림1, 2)

 

1) 수면중 하악이 전방으로 이동 된 상태를 유지시켜 이완된 혀의 기저부와 oropharyngeal tissue의 무의식 접촉에 의한 바이브레이션 및 막힘을 방지해 산소의 이동을 호흡 중 끊기지 않고 연속적으로 유지시키도록 하게합니다.

2)하악이 전방으로 이동시 하악골의 전방부(genial tubercles)에 부착되어 혀를 움직이게 하는 근육들 역시 전방으로 당겨져 혀와 그 기저부를 간접적으로 전방으로 이동시켜 유지시킴으로써 혀 뒤의 공간을 넓히고 인두벽을 안정화 시킵니다.

3)MAD는 이부설근(genioglossus m.)의 activity를 자극하여 상기도의 neuromuscular reflex에 중요한 역할을 하여 혀의 긴장도를 유지시킴으로써 인두벽과의 접촉을 방지하는 역할을 합니다.   
4)MAD는 수면중 과도한 jaw opening을 방지하고 설골의 위치를 전상방으로 유지시켜 혀가 후방으로 말려들어가 기도를 막는 일을 줄여 pharyngeal space를 넓히는 기능을 수행합니다.
두번째로 수면 무호흡증의 일반적인 치료법인 산소 마스크를 끼고 자는 지속적 양압장치(그림 3 Continuous positive airway pressure, CPAP)나 가장 일반적인 코골이 수술인 UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty)와 MAD의 치료효과를 비교했을 때 구강내 장치의 효율성과 장점에 대해 알아보겠읍니다.

MAD 장치는 여러학자들의 연구결과에서도 mild, moderate OSA(AHI 30이하)에서는 70-80%의 치료성공률(AHI10이하로, AHI 절반이상 감소시 기준), severe 에서는 40%정도의 성공률을 나타내고 있고(표 1) 대부분의 환자에서 코골이가 감소했습니다.
MAD와 CPAP의 비교에서 Barnes M(2004), Clark GT(1996)외 등에 따르면 CPAP은 구강내 장치로는 효과가 없는 Central Sleep apnea, Chronic lung disease, Nocturnal asthma 환자를 포함한 모든 OSA 환자에게서 95%이상의 성공률을 보이고 있어 실제적으로는 MAD보다 치료효과가 좋은 것이 대다수의 연구 결과입니다. 그러나 수면중 CPAP 마스크 자체가 불편하고 콧물, 구강내 건조, 접촉성 피부염, 상악동 불편, 호기불편등 부작용이 만만치 않아 Andrew S.L. Chan 등(2009)에 의하면 오히려 MAD가 환자의 편의성과 치료효과 등을 종합해 볼 때 CPAP보다 환자 만족도가 높다고 합니다.(그림 4)

지난 10년 동안 우리나라에서 코골이 수술이 유행했었습니다, UPPP는 tonsil, uvula, soft palate의 일부를 절제해 기도를 넓히는 수술입니다. Walker-Engstorm ML등(2002)에 의하면 구강내 장치 치료성공률은 1년내 78%, UPPP는 51%정도의 성공률, 4년후 63% vs 33%의 정상화를 보여 구강내 장치가 OSA에 월등한 치료 효과를 보이고 있는 연구결과를 발표했읍니다. 현재 UPPP는 수술 후 심한 통증, 연하곤란, 비도로의 소화물 역류, 빈번한 재채기가 나타나는 등 치료효과에 비해 만만치 않은 부작용으로 현재는 수술 빈도가 많이 줄고 있는 상황입니다.
그러므로 간단하고 부작용이 작으며 가역적이고 환자의 편이성, 상대적으로 저렴한 비용적인 면을 볼 때 구강내 장치가 코골이, 수면무호흡 치료에 현재 최고의 각광을 받고 있다고 할 수 있습니다.

 

 

 

김현철 원장
·연세대학교 치과대학 졸업
·연세대치대 병원 구강내과 인턴, 전공의수료
·연세대학교 대학원 치의학 박사 학위
·대한 안면통증구강내과 인정의
·미국 UCLA 치과대학 Orofacial Pain Clinic 연수
·대한수면학회 정회원
·대한치과수면학회 정회원
·대한안면통증 구강내과학회 이사
·대한측두하악장애학회 이사
·연세대학교 치과대학 외래부교수
·티플러스 베스트덴치과 대표원장