홈메우기 이럴땐 청구 “NO”
우식증 비급여·만 6~14세 이하 대상만 급여

심평원 착오사례 공개

지난해 12월 1일부터 급여로 전환돼 실시되는 치아홈메우기의 보험청구시 연령에 대한 정확한 숙지가 필요한 것으로 지적됐다.
또한 치아우식증 등의 질환이 있는 경우에는 비급여 대상이므로 주의가 요망되고 있다.
탈락 또는 파절로 2년 이내에 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도로 산정할 수 없다.
치아홈메우기는 건강한 치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1대구치가 급여대상이므로 생년월일을 기준으로 만 6세 되는 날부터 만 15세가 되는 전날까지 실시한 경우에 급여 대상이 된다.

이와함께 치아홈메우기는 치아우식증이 발생하지 않은 건강한 치아에만 요양급여대상이므로 치아우식증 등의 질환이 있는 경우는 비급여 대상이다.
심평원 심사실 심사1부는 “연령기준을 벗어난 경우나 질병에 이환된 경우에 비급여 대상이어서 의료기관과 환자의 마찰이 예상된다”며 “이에 대한 민원이 발생되지 않도록 환자에게 충분한 설명이 필요하고 급여기준에 대해 숙지해야 한다”고 강조했다.

심평원 심사1부 관계자는 “초창기에는 상병명을 잘못 기재하거나 나이가 맞지않아 조정되는 경우가 많았다”며 “최근에는 홍보가 많이돼 어느정도 정착이 되고 있다”고 말했다.
심평원은 지난달 19일 치아홈메우기에 대한 3가지 착오청구에 대한 사례를 소개했다.

17세 남자 A씨에 대한 기타 명시된 예방적조치(Z298) 상병으로 하악 우측 제1대구치에 치아홈메우기 산정은 보험급여 인정연령이 초과된 경우여서 비급여로 결정됐다. 이와 반대로 2004년 3월생인 B씨는 기타 명시된 예방적 조치(Z298) 상병으로 하악우측 제1대구치에 치아홈메우기가 산정됐으나, 아직 만6세가 되지 아니한 경우로 비급여로 결정됐다.
이와함께 9세 여아인 C씨는 상아질우식증(K021) 상병으로 상하좌우 제1대구치 4개치에 치아홈메우기를 산정했으나 상병비교에서 이미 치아우식증에 이환된 경우로 비급여로 결정됐다. 

이윤복 기자