특별 기획

미리보는 치협 종합학술대회·기자재 전시회

 

김덕윤 교수
<경희대학교 의학전문대학원 핵의학과>

 

골다공증과 턱뼈괴사(BRONJ)의 발생 기전

 

인구고령화에 따라 골다공증 및 골다공증 골절 환자가 지속적으로 증가하고 있어 이에 대한 관리가 중요하다. 현재 골다공증의 치료약제로는 비스포스포네이트가 가장 많이 사용되고 있으며 파골세포의 작용을 억제하여 골다공증 골절을 감소시키는 효과가 인정되고 있다. 그러나 최근 비스포스포네이트의 장기간 사용으로 인하여 턱뼈괴사가 보고되면서 이에 대한 관심이 증가되고 주의가 요망된다.

이 약제로 인한 턱뼈괴사의 발병원인과 기전에 대하여는 정확하게 알려진 바가 없으며 몇가지 이론이 제기되고 있는 수준이다. 이중 몇가지를 소개하면 비스포스포네이트로 인한 골교체율의 과도한 억제와 이로 인한 미세골절의 복구기전 손상을 주된 기전으로 보는 골교체율 억제이론과 비스포스포네이트가 내피세포, 단핵세포, 조골세포 등 다양한 세포에 직접적인 독성을 보이는 독성이론, 조직학적 연구결과 확인된 세균감염이 중요한 원인 중 하나라는 감염이론 외에 무혈관괴사 이론 등 여러 가설이 제시되고 있다.

임상적인 측면에서는 비스포스포네이트의 사용기간이 길수록 발생 위험성이 증가하고, 스테로이드 사용, 당뇨병 등의 동반여부와 구강위생 상태가 턱뼈괴사의 위험인자로 알려져 있으며 치과적 시술이 중요한 유발인자로 작용하기 때문에 이런 임상적 요소에 대한 평가가 중요하다. 골표지자의 억제 정도가 턱뼈괴사의 위험성과 연관이 있다는 연구결과가 많이 있으나 이를 임상에 적용함에 있어서는 더 정확한 평가기준이 필요하다. 비스포스포네이트 사용과 연관된 턱뼈괴사는 발생빈도가 매우 낮은 것으로 알려져 있으나, 발생할 경우 임상적으로 심각한 상황을 초래할 수 있기 때문에 이를 사전에 정확하게 예측할 수 있는 임상적 지표가 절실하게 필요하며 향후 활발한 연구를 통하여 가까운 장래에 좋은 답이 제시되기를 기대한다.

 

김형준 교수
<연세대학교 치과대학
구강악안면외과학교실>

비스포스포네이트와 연관된 턱뼈괴사(BRONJ)의 치료

비스포스포네이트를 투여 받고 있는 환자의 치과치료
1) 3년 미만 투여 환자로서 다른 위험인자 없는 경우
·계획된 발치 및 치주수술 가능, 임플란트도 가능하지만, 계속적인 복용 시 BRONJ 발생위험 알리고 정기적 추적 관찰
2) 3년 미만 투여 환자로서 스테로이드를 동시투여하고 있는 경우
·침습적인(뼈가 노출되는) 수술이 필요한 경우, 처방한 의사와 상의하여 환자의 상태가 허락한다면 수술 이전 약 3개월 전부터 투약중단을 고려(아직 비스포스포네이트를 중단함으로써 수술의 결과를 호전시킨다는 연구결과는 없음).
·뼈가 완전히 치유된 다음 다시 투여.
3) 3년 이상 투여하고 있는 경우
·발치 및 치주질환 시 가능한 비수술적 치료로서,
·침습적 수술이 필요한 경우 3개월전부터 투약 중단.
·발치 필요 시 atraumatic procedure 하도록.

BRONJ로 진단된 환자의 경우
·전문 치과의로부터 치료를 받는다.
·치료목적은 동통을 완화하고 연부 조직 및 뼈의 감염을 억제하며 뼈의 괴사를 최소화하는데 있다.
·감염에 대한 치료는 클로르헥시딘 및 전신 항생제 투여.
·보존적 치료를 실시. 
·치주수술은 수술 부위가 다시 괴사될 수 있으므로 가능한 연기하며, stage3 이상이거나 괴사된 뼈가 주위로부터 확실히 경계지워질 경우에만 실시.
·괴사된 뼈 및 모서리가 뾰족한 뼈는 주위 연조직을 자극하므로 침범되지 않은 주위 뼈에는 손상을 주지 않는 범위에서 일부만 제거.
·광범위한 골 괴사나 병적 골절이 동반된 경우 부분적인 턱뼈 절제가 필요할 수도 있다.

치료 Protocol
다음과 같이 BRONJ 환자의 단계를 구분, 분류하고 각 단계에 맞는 표준화된 진료 지침을 확립하였다(대한구강악안면외과학회, 대한내분비내과학회 등 공동).

- 병의 단계
0 기 : 뼈는 괴사되어 있지 않지만, 비 특이적 증상을 호소하는 경우
1 기 : 괴사된 뼈가 노출되어 있지만 증상 및 감염의 증거가 없는 경우
2 기 : 괴사된 뼈가 노출되어 있으면서 동통 및 감염의 증거가 있슴.
3 기 : 2기의 소견과 함께, 다음중 한가지 이상이 동반된 경우 괴사된 뼈의 노출부위가 치조골을 넘어 침범하였거나, 병적 골절 동반, 구강외 누공 형성, 구강과 비강으로 누공 또는 개통을 형성, 하악골 아래로 골 용해가 진행된 경우.

 

이정근 교수
<아주대학교 의과대학
치과학교실>

턱뼈 괴사(BRONJ)의 진단과 치과적 위험요소

비스포스포네이트 연관 악골 괴사(BRONJ)는 비교적 드물지만 비스포스포네이트 치료의 심각한 부작용으로 나타나는 질환이다. 미국구강악안면외과학회(AAOMS)나 호주의 유관 학회 등 몇몇의 단체들이 이에 관한 공식 견해를 밝히는 와중에 국내에서도 대한내분비학회, 대한골대사학회, 대한골다공증학회, 대한구강악안면외과학회에서 주관이 되어 국내에서의 BRONJ에 관한 공식 견해를 밝히기에 이르렀다.

여러 전문의들의 철저한 연구와 상호 협력으로 이 질환의 진단 기준과 치료 전략이 확립되고 있다. 아직은 명확하지 않지만 이 질환의 병인은 파골세포 내의 mevalonate pathway에서 farnesyl pyrophosphate synthase가 비스포스포네이트에 의하여 억제됨으로써 다핵거대세포로 이행하기 위한 단핵구들의 융합, ruffled border의 형성 등에 필수적인 세포골격의 변화가 방해를 받고, 결국 파골 세포로의 원활한 성숙이 어려워지거나 파골 세포의 활성이 감소함으로써 골흡수율이 저하되기 때문일 것으로 추정된다. BRONJ의 발생률은 일반적으로 0.01~0.001%로 알려져 있으나 비스포스포네이트를 투여받는 환자가 치과 치료를 받으면 300명 당 1명 꼴로 발생률이 급격히 증가한다. 비스포스포네이트를 투여받고 있는 환자의 치과 치료 시 악골의 빠른 회전율(turnover rate) 때문에 치과진료실에서 BRONJ를 자주 만날 수 있다는 사실을 명심해야 한다.

임상적으로 악골 부위에 뼈가 노출되어 있으면서 적절한 치료에도 불구하고 치유되지 않고 8주 이상 지속되고, 비스포스포네이트를 과거에 복용하였거나 또는 현재 복용하고 있으며, 턱 부위에 방사선 치료를 받은 과거력이 없는 3가지 조건을 모두 만족하는 경우 BRONJ로 진단한다. 최근 들어 BRONJ로의 이행 가능성을 가늠할 수 있는 검사실 소견으로, 골회전율 표지자 (bone turnover marker)로서 이용되던 type I collagen C-telopeptide crosslink(CTX)가 소개되고 있다. BRONJ의 위험요소로는 약물 자체 요인으로 비스포스포네이트의 정맥 주사(고농도의 비스포스포네이트), 국소 요인으로 치과 치료(특히 발치), 그리고 전신 요인으로 고령의 세 가지를 들 수 있다.

아직까지는 이 질환에 대한 임상가들의 인식이 낮은 것이 사실이지만 이 질환에 이환될 위험도에 관한 새로운 검사실 소견이나 이 질환의 유전적 요인에 관한 증거 등 점점 많은 사실들이 알려지기 시작하면서 이 질환의 자세한 부분까지 밝혀지고 있는 중이다. 앞으로도 이에 대한 지속적인 연구로 좋은 성과가 나오기를 기대하며 연구 및 임상 성과의 합리적인 토론를 통하여 모든 치과의사들이 비스포스포네이트 투여 환자의 치과 치료 지침을 공유함과 동시에, 꾸준한 대국민 홍보를 통하여 환자들로 하여금 질환에 대한 인식을 높여 비스포스포네이트 치료를 받는 환자의 삶의 질을 높일 수 있게 되기를 바란다.