진료비 심사·사전예방활동·사후관리업무로
지난해 국민 진료비 8천억 절감

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 지난 2009년도에 의료기관 진료비 심사업무 등을 통해 8천1백34억원의 진료비를 절감했다고 밝혔다.
건강보험, 의료급여 등 진료비 심사건수가 2009년도를 기준으로 약13억 건으로 매년 증가하고 있는 상황에서 심평원은 사전예방, 심사조정, 사후관리업무 등을 통한 체계적인 심사시스템을 통해 이같은 절감효과를 얻었다고 지난달 21일 밝혔다.

심평원은 진료비를 청구하기 전에 의료기관에서 적정한 진료와 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방 활동에 힘써 3천8백57억원의 예방효과를 거뒀다고 밝혔다. 또한 청구한 진료비는 전산·인력 심사를 통해 3천2백15억원을 심사조정 하기도 했다.
이와함께 현지조사, 의약품관리, 의료기관이 신고한 인력·시설 등 사후관리를 강화해 1천62억원을 의료기관으로부터 환수하는 등 2009년도에 총 8천억원 이상 국민 진료비를 절감했다.

앞으로 심평원은 ▲심사·요양급여 적정성 평가 ▲현지조사 연계 등 시스템 개선 ▲의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스 개선 ▲심사위원 및 동료심사(Peer Review)의 적극 참여로 전문적 심사 보강, 전산심사 확대 등 다각적인 심사효율화 방안을 마련해 나갈 방침이다.
그동안 진료비 절감을 위해 심평원은 ▲심사·평가결과 정보 ▲유사 규모기관과 비교한 진료지표 ▲심사기준 등 의료기관별로 다양한 맞춤정보를 제공·상담 등 적정 진료가 이뤄지도록 하면서 의료기관 스스로 점검 수정할 수 있도록 ‘사전 점검 서비스 확대’ 등 사전적 예방 활동을 강화해 왔다.

또한 진료비 청구건의 효율적 심사를 위해 IT를 활용한 전산화를 지속적으로 추진하면서 심사기준의 전산화, 의료기관이 신고한 인력·시설·장비와 진료를 연계한 전산점검 확대 등 최대한 전산으로 자동 점검토록 했다.
아울러 심평원은 심사 후에도 관리해야하는 항목 및 진료내역을 주기적으로 확대 점검함으로써 부당하거나 허위인 진료비를 환수했다고 밝혔다.  

이윤복 기자