조경모 교수의 지상강좌
FRC(Fiber Reinforced Composite) 포스트의 선택과 이용
<1868호에 이어 계속>
2. 포스트와 근관의 관계
포스트는 치수 또는 치근관이 노출될 정도로 심한 치질 손상을 받은 경우에 하거나 치수가 노출이 되지 않았더라도 치질의 파괴가 심한 경우에 하게 되는데 포스트를 하기 위해서는 유지력을 얻는 공간인 근관에 대한 근관치료를 반드시 해야 한다.
당연한 이야기일 수 있으나 적절한 근관치료를 하고 포스트를 위한 공간 형성을 치근 천공이 일어나지 않도록 안전하게 해야 하며 포스트의 길이도 치아에 위해를 가하지 않으면서 원하는 유지력이 생기게끔 결정을 해야 한다.
그러나 그림 10에서 보면 포스트가 되어 있지만 근관충전은 하지 않은 것으로 보여 치근단에는 병소가 발생한 것을 볼 수 있고 짧은 포스트의 길이 때문에 적절한 유지력이 없을 것으로 판단이 되며 그나마도 치근의 근심으로 천공이 일어난 것을 볼 수 있다.
정확한 작업장의 설정과 적절한 근관확대 및 성형 및 근관충전을 해야 하는 것은 포스트를 하기 위한 전단계 과정으로 당연한 처치일 것이며 포스트를 위한 공간 형성 단계에서도 세심한 주의를 기울여야 한다.
근관충전 이후에 포스트를 위한 공간 형성 시 gutta-percha를 제거하게 되는데 한 번에 포스트의 드릴로 gutta-percha 제거와 공간형성을 동시에 하려는 시도는 하지 않는 것이 좋다.
가장 먼저 Gates-glidden 드릴 또는 System-B를 이용하여 충전한 gutta-percha를 제거하는데 일반적으로 제거 깊이는 임상적 치관의 길이, 치근의 2/3, 골 지지를 얻는 치근 길이의 1/2등을 고려하여 정한다. Gutta-percha를 제거 한 뒤에는 kit 안에 들어있는 peeso-reamer 형태의 드릴을 이용하여 근관을 일차 확대하거나 포스트 형태의 드릴을 이용하여 근관을 확대하게 되는데 gates-glidden 드릴, peeso-reamer 형태의 드릴, 포스트 형태의 드릴 어느 것에나 똑같이 적용해야 할 원칙은 내가 특정 방향으로 힘을 주어 파 들어가는 것이 아닌 드릴이 회전하면서 스스로 근관벽을 따라 들어가게 하는 것이다.
근관은 아무리 단근치라 하더라도 굴곡을 가지고 있고 우리가 외부에서 바라보는 치아의 장축과 반드시 일치하는지는 않는다. 그렇기 때문에 근관의 굴곡과 방향을 탐지해야하는데 이것을 눈으로 알기는 매우 어렵다. 드릴이 근관벽에 꽉 끼면서 누우려는 방향은 결국 근관의 방향이 되므로 그 방향을 따라 힘을 주지 않고 자연스럽게 드릴이 파고 들어가게 해야 한다.
힘을 주어 치근단 방향으로 드릴을 미는데도 잘 들어가지 않는다면 그것은 근관의 방향과 일치하지 않기 때문이며 safe-end를 가진 드릴이라 하더라도 드릴 끝부분의 옆면에는 날이 있기 때문에 옆으로 힘을 받게 되면 치질을 삭제할 수 있으므로 결국 치근 천공을 유발할 수 있다.
원하는 길이만큼 포스트 드릴이 잘 들어가지 않는다면 근관의 방향과 드릴의 방향이 잘 맞는지를 먼저 확인하고 방향이 잘 맞고 있다면 하나 작은 드릴을 이용하여 포스트를 위한 공간을 형성하는 것이 좋다.
FRC 포스트는 주조금속 포스트와 달리 undercut을 굳이 제거하지 않아도 되므로 근관치료 중에 치아우식이 있는 부위를 철저히 제거했다면 포스트를 위한 공간 형성 시에 근관 안으로 드릴을 넣는 것 이외에 다른 추가적인 치질 삭제는 필요하지 않다.
간혹 근관치료가 순조롭게 끝나고 치료 시간의 여유가 있는 경우에 환자가 병원에 오는 횟수를 줄이기 위해 근관치료가 끝난 직후에 포스트를 하면 어떨까 라는 생각을 할 수 있다. Vano 등이 2008년에 발표한 논문에 따르면 근관충전 후 즉시 FRC 포스트를 하는 경우 포스트의 유지력이 현격히 떨어지지만 근관충전 24시간 이후부터는 유지력이 떨어지지 않는다고 하였다. 이는 실러의 중합이 완전히 이루어지지 않은 상태에서 근관 내부가 오염되었기 때문인 것으로 볼 수 있다.
포스트를 위한 공간을 형성하고 남아있는 오염 물질들을 완전히 제거하지 않으면 이후 진행되는 FRC 포스트의 접착이 잘 이루어지지 않을 수 있다. 그러므로 오염물질의 제거를 위한 노력을 해야 하는데 H2O2의 거품을 이용하여 오염원을 제거 하려는 시도를 하기도 한다. 그러나 특정 레진시멘트는 H2O2를 사용한 경우 접착 능력이 떨어지는 결과를 보이므로 가급적 사용하지 않는 것이 좋다
포스트를 위해 형성한 공간은 초음파 기구를 이용하여 오염물질을 흔들어 제거해 주고 강한 압력의 물로 씻어준 다음 알코올 스펀지를 기구에 말아 근관벽을 닦아주고 NaOCl을 이용하여 감염원을 제거한 뒤 바람을 이용해 건조한 다음 FRC 포스트를 위한 접착 과정을 진행해야 할 것이다.
3. FRC 포스트의 접착
FRC 포스트 자체가 가지는 물리적인 성질로 인해 금속 포스트보다 좋은 점을 가지게 되지만 최종적으로 FRC 포스트가 완전한 능력을 발휘하기 위해서는 근관벽과 FRC 포스트가 완벽한 접착을 이루어야 한다. 치근, FRC 포스트, 코어, 크라운 모두가 접착 과정에 의해 한 덩어리가 되어 힘이 가해졌을 때 응력을 고르게 분산하고 휘어지는 힘이 작용할 때 어느 한 요소가 구부러지지 않고 버티지 않고 함께 자연스럽게 구부러진다면 치아를 좀 더 오랜 기간 건강하게 사용할 수 있기 때문이다.
Naumann 등의 연구에 의하면 FRC 포스트를 접착이 일어나지 않는 인산아연시멘트(Zinc Phosphate Cement)로 합착한 경우가 자가접착레진시멘트인 Unicem을 이용하여 FRC 포스트를 접착한 경우보다 낮은 유지력을 보인다고 한다. 결국 근관의 상아질에 대한 전처리, FRC 포스트의 표면처리, 레진시멘트의 적용, 광중합 등이 적절하지 않으면 FRC 포스트가 가지는 최대한의 잇점을 살리지 못한다고 볼 수 있다.
1) 자가산부식 접착제를 위한 포스트 공간의 전처치
인산을 이용한 total-etch 방법이 더 좋으냐 또는 자가산부식 접착제가 더 좋으냐는 이견이 많은 부분이므로 생략한다. 하지만 자가산부식 접착제를 쓰는 경우에 어떻게 포스트 공간을 처리하는 것이 FRC 포스트의 접착에 좋은가에 대해서는 이야기 할 수 있을 것 같다.
Zhang 등의 연구에 의하면 포스트가 들어갈 공간에 아무런 처리를 하지 않은 경우, 35% 인산을 쓴 경우, EDTA와 NaOCl을 함께 사용한 경우, 초음파기구와 EDTA 및 NaOCl을 모두 사용한 경우를 비교하였을 때 인산을 전처치한 경우와 초음파기구와 EDTA 및 NaOCl을 모두 사용한 경우에 있어서 자가산부식 접착제의 접착력을 증가시켰다고 한다.
앞서 오염물질의 완전한 제거에 대해 이야기 했던 것과 일맥상통한다고 볼 수 있으며 상아질접착제가 자가산부식 형태라 하더라도 동일하게 적용해야한다는 것을 이야기 한다고 볼 수 있다.
2) 이중중합 형태의 접착제에서 광중합의 필요성
상아질 접착제로 이중중합 형태가 사용될 수도 있고 레진시멘트로 이중중합 형태가 사용될 수 있다. 우리가 이미 과거의 연구에서 이중중합 형태의 복합레진이나 레진시멘트의 경우 정도에 있어서 차이를 보이기는 하지만 자가중합의 효과만을 기대하고 광중합을 하지 않는 경우 보다 광중합을 해 주는 경우 더 높은 중합도를 나타낸다고 알고 있다. 높은 중합도는 그만큼 복합레진과 레진시멘트의 높은 내구성을 의미한다고 볼 수 있다.
상아질 접착제도 이중중합의 형태를 가지는 경우가 있으므로 포스트를 위한 공간에 이중중합 형태의 상아질 접착제를 사용하고 레진시멘트로 이중중합 레진시멘트를 사용한다면 반드시 자가중합만을 기대하지 말고 광중합을 해 주는 것이 옳다고 볼 수 있다.
주의하여야 할 부분은 상아질 접착제와 레진시멘트를 각각 별도로 광중합해주는 것이 더 좋은 결과를 만든다는 점이 있으므로 각기 분리하여 상아질 접착제에 광중합을 한 이후에 레진시멘트를 별도로 광중합해야 한다는 것을 잊지 말아야 한다.
3) 레진시멘트의 선택
근관 내부가 매우 좁고 포스트를 위해 형성한 공간도 짧지 않기 때문에 우리가 원하는 이상적인 상아질 접착제의 적용이 어려울 수 있다. 산부식제가 고르게 도포되고, 완전한 수세가 가능하며, 건조도 원하는 정도로 되고, 여러 단계의 상아질 접착제가 어느 한 군데 뭉치지 않고 고르게 도포되며 광중합이 잘 되었다고 좁고 긴 근관에서는 확신하기 어렵다.
최근에는 자가산부식접착형 레진시멘트가 많이 개발되어 판매되고 있는데 이러한 제품들은 치면에 대한 전처리를 할 필요가 없이 접착이 된다고 하기 때문에 특히 좁고 깊은 부위에 접착을 해야 하는 FRC 포스트의 접착에 매우 유리한 점을 가지게 된다.
하지만 필자의 연구에서 보면 자가산부식접착형 레진시멘트의 물성은 매우 우수하지만 접착력과 빛이 들어가지 않는 부위에서의 중합도에 있어서는 기존의 치아 표면에 전처리를 하는 레진시멘트에 비해 우수하다고 이야기 어려운 부분이 있다. 다른 연구에서는 기존의 레진시멘트와 유사한 결과를 보이는 경우도 있기 때문에 FRC 포스트에 자가산부식접착형 레진시멘트가 좋다거나 떨어진다고 말하기에는 조금 이른 느낌이 든다.
기본적으로 FRC 포스트를 사용하기 위해 새로운 접착시스템이나 레진시멘트를 구입하기 보다는 기존에 사용하던 레진시멘트를 FRC 포스트에 적용해도 무리가 없을 것으로 생각한다.
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4) FRC 포스트 표면에 대한 고려
FRC 포스트의 표면은 레진이다. 우리가 충전용으로 사용하는 복합레진과 비슷할 수도 있고 methacrylate 계열의 다른 레진이나 epoxy 레진인 경우도 있다.
우리가 다른 임상 술식에서 이미 중합이 완료된 복합레진에 새로운 복합레진을 올리고 중합을 한다하더라도 두 층 사이에 접착이 일어나지 않음을 잘 알고 있다. 이미 중합이 끝나고 연마를 한 복합레진의 표면은 새로운 복합레진이 올라가 결합할 수 있는 화학적 여력이 없는 상태이기 때문이다.
결국 우리는 기존의 복합레진에 새로운 복합레진을 붙이고자 할 때 불산을 적용하거나 sandblasting을 하거나 silane을 도포하는 등의 여러 처리를 하여 결합을 유도하고자 하고 있으며 레진인레이를 하는 경우에 주로 사용하고 있다.
이러한 개념은 도재수복물에서도 마찬가지이어서 도재인레이이든 도재크라운이든 라미네이트 비니어이든 레진시멘트를 이용하여 접착을 하고자 한다면 앞서 말한 전처리 과정을 동일하게 적용하고 있다.
FRC 포스트의 표면도 중합이 완료된 레진이므로 반드시 적절한 표면처리를 해야지만 치근 안에서 레진시멘트와 접착을 이루고 결과적으로 FRC 포스트와 치근 사이에 접착이 될 것이다.
간편하게 이용이 가능하면서 대표적인 FRC 포스트의 표면처리 방법으로 silane을 도포하는 방법을 꼽을 수 있다. FRC 포스를 위한 별도의 silane 제품은 나와 있지 않지만 라미네이트 비니어나 완전도재관의 접착에 이용하도록 각 치과재료 제조회사에서 기존에 판매 중인 도재용 프라이머를 이용하면 된다. (그림 11)
Goracci 등의 연구에 의하면 FRC 포스트의 종류나 복합레진의 종류에 상관없이 silane을 처리한 FRC 포스트가 유의하게 높은 접착력을 나타낸다고 하고 있다. Silane을 FRC 포스트의 접착력을 높이기 위해 사용할 때 좀 더 높은 접착력을 발휘하도록 하는 방법을 다른 연구에서 제안하고 있는데 Monticelli 등은 상온에서 FRC 포스트 표면에 도포한 silane을 건조시키는 것보다 38℃ 온도의 바람으로 말리는 것이 더 높은 접착력을 보인다고 보고하였다. 하지만 이 연구에서 Monobond-S(Ivoclar-Vivadent)는 온도에 영향을 받지 않고 다른 제품과 비슷한 접착력을 보였으므로 Monobond-S를 이용하는 경우에 굳이 따뜻한 바람으로 말릴 필요는 없는 것으로 생각한다.
Silane 이외에 sandblasting 하는 것을 고려할 수 있는데 Moticelli의 다른 연구에서는 sandblasting이 접착력을 높이지 않는 것으로 보고하고 있으며 또 다른 연구에서는 입자가 크고 강한 sandblasting을 하는 경우 FRC 포스트의 표면이 불규칙하게 떨어져나가고 강화섬유가 노출되면서 오히려 FRC 포스트의 강도를 약화시킬 수도 있다고 말하고 있다.
현실적으로 silane 도포가 임상에서 적용하기 쉬우면서 특별한 비용이 추가적으로 들어가지 않지만 FRC 포스트의 접착력을 높이는 방법이 될 것으로 생각한다. 이미 제조 과정에서 silane을 처리하였다면 보다 유리한 상황이 될 것이지만 그렇다고 FRC 포스트의 표면에 대해 아무런 생각 없이 조작을 해서는 안 된다.
Silane 도포와 같은 FRC 포스트 표면에 대한 전처리에서 보다 더 깊이 생각해 봐야 할 부분은 FRC 포스트를 다루는 개념일 것이다. FRC 포스트를 다룰 때 범하기 쉬운 오류는 오염된 근관에 FRC 포스트를 시적하고 그대로 다시 아무런 조치 없이 레진시멘트와 함께 치근 안에 넣어버리는 것이며 FRC 포스트를 손으로 만지는 것이다.
치근 안에 시적하면서 오염된 FRC 포스트는 알코올 스펀지를 이용하여 다시 표면을 깨끗하게 닦아준 뒤 silane을 적용하고 잘 말려서 깨끗한 거즈 위에 놓았다가 치근에 넣어야 하며 손이 아닌 침이나 혈액에 오염되지 않은 별도의 핀셋을 이용하여 잡아야 표면의 오염으로 인한 접착의 방해를 예방할 수 있다.
4. FRC 포스트의 길이 조절
FRC 포스트의 길이를 조절하지 않고 그대로 사용할 수 있는 경우는 드물다. 대부분 절단을 하여 길이를 조정하고 치근안에 넣어야 하는데 FRC 포스트를 절단하는 시기는 과연 언제가 좋을까?
편이성을 고려한다면 코어까지 올린 다음에 치아형성을 하면서 FRC 포스트를 잘라주면 되지만 절단한 FRC 포스트의 단면에 노출된 강화섬유를 따라 물이 침범하고 강화섬유와 강화섬유를 둘러 싼 레진 사이에 접착의 파괴가 일어나 결국 FRC 포스트의 약화가 일어날 수 있다. FRC 포스트는 반드시 건조한 상태에서 미리 절단한 뒤 치근에 넣어야 하며 그 위로 코어 재료가 충분한 두께로 올라가야 한다. 근관 안에 FRC 포스트를 시적하는 단계에서 FRC 포스트가 근관 안에 잘 맞는가를 판단함과 더불어 FRC 포스트의 적절한 길이도 함께 평가하여 절단을 하는 것이 좋을 것이다. (그림 12)
FRC 포스트를 절단할 때 사용하는 기구는 와이어 커터나 손톱 깎기와 같이 끊어내는 기구가 아닌 기공용 디스크나 고속 핸드피스의 버를 이용하여야 강화섬유가 너덜너덜하게 FRC 포스트 끝에서 갈라지는 현상을 막을 수 있다. (그림 13)
5. 레진시멘트의 적용 방법
FRC 포스트를 치근에 접착하기 위해서는 레지시멘트를 사용해야 한다. 그렇다면 레진시멘트를 FRC 포스트에 발라서 넣어야 하는가 아니면 lentulo-sipral을 이용해서 근관 안에 레진시멘트를 넣고 포스트를 넣어야 하는가? FRC 포스트에만 레진시멘트를 바르면 근관 안에 넣는 동안 발라 놓은 시멘트가 벗겨져 고르게 시멘트가 들어가지 않게 되며 lentulo-spiral을 이용하면 처음에는 시멘트가 들어가는 것 같다가 점도가 높은 시멘트의 특성 때문에 오히려 군데군데 빈 공간이 생기게 된다.
가장 좋은 방법은 근관 안에서부터 서서히 시멘트를 채워 나오는 방법이 좋은데 Rely-X fiber post(3M) 같은 경우는 kit 안에 자사의 레진시멘트인 Unicem의 끝 부분에 장착할 수 있는 elongation tip이 들어 있다. 이 elongation tip을 이용하면 고르게 레진시멘트가 FRC 포스트 표면을 감싼다는 연구 결과도 있으나 Unicem에만 적용이 가능한 단점이 있다.
하지만 Centrix syringe를 이용한다면 어느 레진시멘트이든 상관없이 레진시멘트를 근관 안에 채울 수 있기 때문에 활용하면 좋을 것으로 생각한다. (그림 14)
6. Ferrule을 형성해야 하는가?
기존의 금속포스트를 하는 경우 우리는 치경부를 감싸는 ferrule을 반드시 부여해야 한다고 배웠고 그 중요성에 대해 강조를 거듭했다. 최근의 연구들에서는 FRC 포스트를 이용하는 경우 굳이 ferrule을 부여하지 않더라도 유사한 결과를 나타낸다는 결과가 많이 나오고 있다. 때로는 ferrule을 부여하기 위해 치관연장술을 하는 경우도 있는데 그 경우 오히려 치관/치근 비율이 불리해져 더 나쁜 결과를 만들 수 있으므로 인상채득과 장착 과정 중에 문제가 되지 않는다면 억지로 ferrule을 부여하기 위한 노력은 필요 없을 것으로 생각한다.
지금까지 서술한 FRC 포스트의 사용 중에 고려해야 할 부분을 적절히 활용한다면 치관부에 큰 손상을 입은 치아에 최소한의 위해를 가하면서도 장기간 건강하게 유지할 수 있는 포스트 치료가 가능할 것으로 기대한다.
