허위·부당청구 유형 및 부당사례

 

내원일수 증일 청구  

실제로는 4일간만 내원하여 신경치료(발수 1회, 근관세척 2회)를 실시하였으나, 내원하지 않아 진료받지 않은 날짜에도 내원하여 근관세척을 실시한 것으로 진찰료 및 근관세척(U0111) 등을 요양급여 비용으로 청구

마취료 산정기준 위반청구  

침윤마취(L0800)를 실시하였으나 전달마취(L0903)를 실시한 것으로 청구

미실시한 방사선촬영료 청구  

▲요양급여 청구 전산프로그램 상 발수(U0101) 청구시 방사선 1매 촬영이 동시 청구되도록 셋팅되어 발수만 하고 치근단방사선은 촬영하지 아니하였음에도 방사선 1매 촬영비용을 요양급여비용으로 청구
▲실제로는 치근단방사선 1매촬영을 하루만 실시하였으나 실시하지 아니한 날에도 각각 1매씩 촬영한 것으로 세차례 더 요양급여비용으로 청구하고 이에 대해 수진자에게 본인부담금 징수

본인부담 과다 징수  

▲각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정하고 본인부담금 외에 별도의 비용을 징수할수 없음에도, 레이저를 이용하여 치주소파술을 실시 후 요양급여 청구 시에는 치주소파술로 청구하였으나 수진자에게 2만9000원을 징수하여 본인부담금 외에 2만원을 과다하게 징수
▲치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거는 요양급여대상임에도 치주치료와 연계되는 전악치석제거를 실시하고 비급여로 비용 징수
▲급여대상에 해당하는 치석제거, 치주소파술 등을  레이저장비를 이용하여 실시하고 별도의 수가를 산정할 수 없는 레이저장비 비용을 수진자에게 별도 징수
▲요양급여 대상인 CONE-BEAM 전산화단층영상진단(HA497)을 실시 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 비용을 비급여 징수

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구  

A치과의원 대표자는 주기적(매주 목요일 오전 9:00~12:00)으로 타 병원을 방문하여 수진자를 진료하고 진료내역을 진료기록부에 작성후  A치과의원에 가지고 와서 진료실에 보관하고 A기관에서 진료 받은 것으로 요양급여비용 청구

비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구 

비급여대상에 해당하는 광중합형 글래스아이오노머 시멘트 충전을 실시한 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하지 아니하고 진찰료, 즉일충전처치, 와동형성료, 복합레진충전료, FUJI II(글래스아이오노머) 등을 실시한 것으로 요양급여비용 청구

비급여 대상 진료후 요양급여비용으로 이중청구 
▲비급여에 해당하는 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 전악치석제거를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 후 부분치석제거를 실시한 것으로 요양급여비용 청구
▲비급여대상인 광중합형 복합레진 충전을 실시하고 진료기록부에 GI filling으로 기재한 후 치아당 일정금액을 수진자에게 비급여로 징수하고 요양급여대상인 글래스아이오노머 시멘트 충전(FUJI II)을 실시한 것으로 요양급여비용 청구