이종호 교수의 지상강좌

구강내 ramal block bone 채취법 및 장기적 예후(I)

치아상실의 회복을 위한 방법으로의 임플란트 식립술은 보편화 되었고, 장기간의 좋은 예후를 보이고 있다. 그러나 치주질환, 외상, 병소 등으로 인한 치조골의 퇴축은 임플란트 식립을 어렵게 한다(그림1).
이러한 때에는 치조골 재건술을 위한 추가적 술식이 필요하며, 보다 빠르고 단단한 골을 얻기 위한 연구가 행해지고 있다. 자가골, 동종골, 이종골 등이 치조골의 폭과 높이를 증가시키기 위해 단독 혹은 혼합되어 사용되고 있으며, 최근에는 platelet-rich plasma (PRP)를 첨가하여 골유도를 하기도 한다. 구강내 혹은 구강외에서 채취한 자가골이식은 다른 골이식재료에 비해 생물학적 특성 및 감염성질환의 전이 및 면역거부반응이 없다는 측면에서 골이식재의 기본이다. 임상의는 치조골 결손부의 적절한 크기, 모양 및 구강내의 위치를 고려하여 적절한 이식재를 선택하고 사용해야 한다.

■ 공여부 선택의 기준
·어떤 형태의 얼마 만큼의 뼈가 필요한지?
·공여부 접근 가능성(술자 및 환자 양측면)
·골 채취에 필요한 기술의 난이성 및 소요 시간
·공여부 합병증
·병원의 설비

■ 구강내 자가골 공여부 비교
블록 형태의 골은 외형을 유지하거나, 이식하는 골편의 확실한 고정이 요구되는 부위에 이용된다. 구강내에서 골을 채취할수 있는 곳으로는 하악정중부(mandibular symphysis), 하악골 후방 골체부 및 상행지(posterior mandible & ascending ramus) 등이다. 하악 정중부는 치아 4개 정도의 골결손부 크기의 블록골을 채취할 수 있고, 접근이 용이하며 수술부위의 시야가 좋으나, 치아나 연조직의 감각이상이 발생할 가능성이 높다(20~25%). 하악지는 하악 정중부에서의 골채취술에 비해 신경손상 등의 합병증이 적으며, 약 4mm 두께, 30mm 길이, 10mm 높이로 이루어진 직사각형의 골절편으로 채취할 수 있다. 이러한 블록골의 형태는 1~4개의 치아부의의 치조제 너비를 증대시키기 위하여 버니어이식(veneer bone graft)로서 사용하기에 아주 적합하며, 얇은 두께의 블록골이 필요한 경우에 선택할 수 있다. 양측에서 채취할 경우 2배의 골을 채취할 수 있다.
이번 호에서는 하악정중부에 비해 신경손상 등의 합병증이 적은 하악지 골의 채취법에 대해 설명하겠다.

■ 장점
·술 후 치조제의 변화가 없음.
·교근이 커다란 연조직 덩어리로서 역할을 하기 때문에 하악지가 이식재로 사용된다 할지라도 공여부의 증대가 필요 없음.
·하악 정중부 이식술과 비교했을 때, 조직 또는 대구치에서 술 후 신경손상이 적음.

■ 단점
·대부분 얇은 피질골 이식, 이식부의 크기와 모양 제한
·하치조신경에 대한 손상가능성
·외과적인 접근과 시야확보
·해부학적 지식, 특히 하악관에 대한 지식을 요구함

■ 수술

1. 수술 시 유의사항
A. 신경손상은 골을 자르거나 절단하는 도중에 쉽게 일어날 수 있다.
B. 협측피질골의 두께는 제1대구치 원심 1/2에서 가장 크다(평균 4.05mm). 그러므로 좀 더 작은 크기의 이식재를 채취할 경우 하악지의 상부에서 채취하는 것이 좋은데, 이렇게 하면 보통 관과 접근하지 않게 된다. 반면, 두꺼운 이식재가 필요한 경우 전방 수직 절단부는 제1대구치의 원심1/2 부위에서 시행하는 것이 가장 좋다.

2. 외과적 술식
A. 국소마취
i. 정주 진정마취하에 시행되기도 하지만 국소마취(하치조신경전달마취)로도 많이 시행된다.
ii. 정주 진정마취시 생활력징후를 모니터링하고 산소를 분당 5-8리터 nasal prong으로 공급하면서 midazolam 5mg을 50ml의 5%DW에 믹스하여 시간당 60~150ml의 속도로 정주함(그림 2, 3).
왼쪽에서부터 정주 진정마취를 위해 주로 사용되는 midazolam, midazolam의 길항제인 flumazenil, opioid인 demerol, opioid의 길항제인 naloxone
B. 절개 (판막설계)
i. 절개는 상행지에서 시작하는데 교합면 높이보다 높지는 않다(그림 4).
ii. 외사선 내측을 따라 협측 전정에서 시행하며, retromolar pad의 전, 외측으로 연장하여 대구치 치은열구 또는 무치악 치조정을 따라 제1 대구치까지 절개한다.
iii. 하악체에서 하악하연까지 전층판막을 거상하여 하악의 측방연을 노출시킨다. 이때 환자가 통증을 호소할 수 있으며, 이때에는 점막골막 피판에 추가적으로 마취액을 주입한다.
iv. 상행지에 V자형의  notch retractor를 사용하여 판막을 이사능선을 따라서 오훼돌기의 기저부까지 상방으로 거상시킨다.
v. 다른 견인기로 협점막을 외측으로 당겨 골조직을 노출시킨다(그림 5).

 <다음호에 계속>

 
이종호 교수
·서울대학교치과병원 임상시험센터 
 구강암센터 교수