진료비 청구때 기재 상병분류기호

내년부터 한국표준질병사인분류 적용

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 요양기관에서 진료비용 청구시 기재하는 상병분류기호를 내년 1월 1일부터 제6차 한국표준질병사인분류로 적용한다고 밝혔다.

이에따라 내년 1월 1일 이후에는 요양급여비용 명세서도 ‘상병분류기호’란 자릿수를 5자리에서 6자리로 변경 고시된 개정 서식으로 청구해야 하며, 상병분류기호에 삭제된 코드를 기재하는 경우 심사불능(04)으로 처리되므로 질병코드 기재 시 각별한 주의가 요구된다.

특히 내년 1월 1일 진료분부터는 반드시 개정서식으로 청구해야 하며, 올 12월 31일 이전 진료분은 종전서식 뿐 아니라 개정서식으로도 청구가 가능하다. 이 경우 상병코드는 반드시 구코드로 기재해야 한다.

또한 ‘치과보철물의 파절 및 상실’의 코드(Z46.3)가 ‘T85.6’으로 바뀌면서 ‘기타 명시된 내부 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 기계적 합병증’으로 자구가 수정됐다.

고시에 따르면 EDI와 디스켓 등 전산청구시 ‘상병분류기호’란 자릿수가 5자리에서 6자리로 변경돼 분류기호가 6단위로 분류돼 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재해야 한다.

한국표준질병·사인분류 6차 개정의 주요내용으로는 국내에서 많이 발생하는 300대 질병분류를 세분화하고, WHO에서 권고한 국제질병분류 업데이트를 반영했으며, 질병분류 용어를 재정비하고 한의분류를 통합했다.

이와관련 치협 보험위원회는 지부에 개정고시내용과 청구방법 등을 알리면서 내년부터 청구시 주의를 당부했다. 

심평원은 요양기관이 청구 명세서에 상병분류기호 기재 시 오류를 방지하고 정확한 상병코드를 기재할 수 있도록, KCD-6차 개정 내용을 반영한 ‘질병코드 마스터파일’을 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr/요양기관종합업무-각종급여기준정보-EDI)에 제공, 다운로드 받을 수 있도록 했다.

제공한 ‘질병코드 마스터파일’에는 완전코드로만 구성된 질병코드파일(3만4933개)과 성별구분, 법정전염병 상병, 삭제된 질병코드(206개)에 대한 정보가 포함돼 있다.

이윤복 기자 bok@kda.or.kr