우이형 교수의 지상강좌

임플랜트를 이용한 오버덴처의 편하고 쉬운 해결방법

최근 임플란트 보철은 적어도 우리나라에서는 일반적인 술식의 하나로 충분히 자리 잡았다고 생각한다.

물론 최근에는 임플란트가  단일치 결손이나 부분 결손에도 많이 사용되지만 초기에는 주로 치조골 흡수가 심한 완전 무치악 환자에게 보다 기능적인 보철을 제공하여 건강한 삶을 위한 것이었다.
따라서 초기에는 주로 상악에는 상악동 전방에, 하악에는 이공 전방에 식립하여 매우 짧은 보철물을 장착하는 것이 기본이었으며 주로 연조직과 일정 간격을 두고 보철물에 장착되는 소위 “high water design"에 의하여 심미적인 면보다는 기능적 면에 초점이 맞춰진 보철이었다.

그러나 점차 상악동 거상술 등 수술 방법의 발달과 짧은 길이의 wide diameter 임플란트의 개발 등으로 인하여 구치부에도 쉽게 접근이 가능해지면서 점차 전체적인 고정성 임플란트보철이 많이 시술되고 있다.

하지만 전악 고정성 보철을 위해서는 정화한 진단과 치료 계획에 따르는 세심한 수술이 필요하고 무엇보다 환자의경제적 부담이 매우 커지는 것이 문제점의 하나이다.

물론 전악 무치악에서는 앞서 언급한 고정성 보철이 일차적 고려 대상이지만 이런 어려움으로 인하여 이차적으로 고려할 것은 소수의 임플란트를 식립하고 overdenture를 하는 것이다.

 전악 고정성을 위한 해부학적 어려움과 경제적 어려움이 있는 경우에 총의치로 수복이 가능하지만 심하게 치조골이 흡수된 경우에는 만족스런 사용이 어렵기 때문에 임플란트를 이용한 유지력 보강이 필요한 것이다.

먼저 임플란트 숫자만을 고려한다면 고정성인 경우에는 상악은 6~8개 하악은 4~6개의 임플란트 식립이 최소한으로 필요하며 overdenture의 경우에는 상악 4~6, 하악 2~4개를 식립하면 충분하다.

또한 식립시에 해부학적으로 충분한 골이 있는 부위에만 시술하여도 충분하다. 고정성의 경우에는 식립 위치, 방향 등에 따라서 심미적 수복이 매우 어려운 경우도 보게 된다.
특히 흡수가 많이 진행된 경우에는 고정성으로는 충분히 lip support의 개선하기 어려운 경우를 자주 접하게 된다.

이런 것은 처음 진단과정에서 충분히 고려해야 하지만 환자의 무리한 고정성에 대한 요구 등에 집착하게 되면 오히려 고정성으로 좋은 결과를 얻지 못하는 경우가 많다.
또한 고정성에서는 임플란트 간의 평행성 및 적절한 분포가 중요하므로 상악동에 대한 처리 등이 거의 필수적이다.

그러나 overdenture의 경우에는 임플란트 간의 평행성이 특별히 강조되는 부분이 아니며 물론 넓게 분포되게 식립하면 좋지만 이 역시도 필수 조건이 아니므로 특별히 어려운 부가적 수술이 필요하지 않기 때문에 누구나 쉽게 시술이 가능하다는 수술적인 장점이 있다.
또한 보철물 제작에 있어서도 전악 무치악의 고정성 보철을 위한 정밀 주조 즉 passive fit을 이루기가 여간 어려운 것이 아니다.

자연치아는 치주인대나 치아 자체의 탄성 등이 어느 정도의 오차를 허용하지만 임플란트에서는 어떠한 오차도 허용되지 않기 때문에 정밀한 주조가 필수조건이다. 물론 고정성에서는 전치부와 양 구치부를 따로 제작하는 것이 필요하며 각 부분의 정밀 적합을 세밀하게 확인하여야 한다.
간혹 잘못된 고정성 보철에서 임플란트와 상부구조의 passive fit을 얻지 못하여 연결부를 임의로 수정하고 상부구조를 연결한 것을 간혹 본다.

이 경우에는 연결부 나사의 풀림이 자주 발생하고 심한 경우에는 연결 나사의 파절 등으로 인한 재내원이 자주 발생된다. 또한 한 두 개의 임플란트가 실패 시에는 기존 고정성 보철물은 완전히 실패하게 되므로 매우 난감한 상황이 발생되기도 한다.

시술의 어려움과 보철 제작의 정밀성 확보의 어려움 및 사후관리의 문제 등을 고려할 때 일반적으로 치과의사가 비교적 쉽게 접근할 수 있는 무치악 임플란트 치료법은 overdenture라고 생각하며 최근 외국에서도 이제는 overdenture를 임플란트 치료의 2차 선택 대상이 아니라 일차적 고려 대상으로 여기고 있다.

이 바탕에는 어려 선학들의 고정성과  overdenture에 대한 많은 추적 조사 등에서 초기에는 고정성이 심리적 만족도 등으로 인하여 좋은 평가를 받지만  시간이 지날수록 두 보철물에 따른 선호도의 차이가 없어지는 보고 들이 많음을 우리는 볼 수 있다.

그러면 여기서 우리가 생각해 볼 것은 비교적 쉽게 그리고 환자에게도 경제적, 수술에 대한 부담이 적으며 만족스런 결과를 제공할 수 있다면 우리는 과연 무엇을 선택해야 할까요?

이제 그 정답인 overdenture에 관하여 몇 차례에 걸쳐 간단히 살펴보고자 한다.
요청은 주로 학술적인 면보다 임상의가 쉽게 이해하는 방향으로 기술하도록 받았으므로 임상 증례를 중심으로 접근해 가고자 한다.

1) 임플란트 overdenture의 적응증
 a, 심한 치조골 흡수
 b, 고정성을 위한 충분한 임플란트 식립이 곤란한 경우
 c, oral hygiene & phonetics
 d, extraoral esthetics(facial support)
 e, high lip-line
 f, intermaxillary distance > 15mm
 g, intermaxillary relation - skeletal class III
이상과 같이 정리해 볼 수 있다.
풀어서 설명하면 임플란트 식립의 제한 요소가 있는 경우와 악간 관계 및 전체 연조직 지지를 위한 요소가 필요한 경우에는 심미적이 관점에서도 overdenture가 유리하다.

2) 임플란트 overdenture 보철 설계에 대한 고려사항
앞서도  설명하였지만 가능하면 넓게 식립하여 균등하게 하중을 분산할 수 있도록 하며 금속 구조물을 이용해서 의치상의 파절을 방지하도록 하는 것이 중요하다.
유지장치로서는 주로 Bar & clip, O-ring/ball, milled bar 또는 자석을 사용하는 것이 지금까지의 경향이었으며 교합은 양측성 균형 교합으로 회복한다.

3) 유지 관리의 문제점
가장 주로 발생하는 것은 유지용 clip의 파절, 또는 clip을 잡아주는 주변 레진의 파절, clip의 activation의 저하로 reactivation을 위한 재내원 등 attachment와 관련된 것들이 주로 발생하여 환자에게 짜증이 생기기도하며 특히 자석을 이용한 경우에는 자석의 탈락, 주변 레진의 파절 등의 불만을 호소하기도 한다.
따라서 이런 장치를 사용할 경우에는 사전에 충분히 환자에게 설명하는 것이 중요하다.
이외에 자주 발생하는 문제가 bar를 이용한 경우에 bar 하방에 연조직의 과증식이 발생할 수도 있다.
완전 무치악 이라는 상황이 되기까지는 다소의 차이는 있겠지만 기본적으로 구강 위생에 대한 인식이 부족하여 임플란트 보철 후에도 계속적인 관리가 필요하다.

4) 지지 형태에 따른 분류
 overdenture는 지지 방법에 따라서 임플란트와 점막에서 지지를 받는 형태와 임플란트에서만 지지를 받는 형태로 대별된다.
Milled bar를 이용하는 경우는 임플란트에서만 지지를 받게 되는 것이며 O-ring을 이용한다면 점막과 임플란트에서 지지를 받는 형태이다.
우리가 중요하게 기억을 하여야 할 것은 점막지지 여부에 따라서 적응증이 다르며 특히 임플란트만의 지지인 경우에는 임플란트 숫자가 점막지지 보다는 더 많아야 유리하다.
임플란트에서만 지지를 받는 경우는 임플란트 숫자가 충분해야하므로 이런 경우에는 오히려 좀더 고려하면 고정성 보철도 가능할 수가 있는 경우가 많다.
임플란트만에 의한 overdenture는 high muscle attachment, sharp mylohyoid projection, superficial placement of the mental nerve인 경우에는 임플란트에 의한 지지가 유리하며 숫자가 점막 지지를 포함하는 경우보다 더 필요해서 4~8개가 사용된다.
점막 지지를 동반하는 경우는 2~4개임플란트로도 충분하며 전신 질환자ㅡ 경제적인 문제 및 중증의 치조골 흡수인 경우가 적응증이 된다.
일반적으로 점막 지지를 얻는 형태가 식립 숫자도 줄이고 일정 기간 경과되면 고정성과 특별한 기능의 차이를 느끼지 못하며 오히려 심미적 회복이 쉽고 치과의사로서는 교합 조정이 간편하여 매우 유용한 방식이라 하겠다.
이번 첫 연재에서는  고정성 임플란트 보철을 위하여 무리한 식립으로 실패하여 내원한 한 증례와 고정성 보철의 어려움을 간단히 증례로 설명하도록 하겠다.

우이형 교수
·경희대학교 치과대학, 대학원.
·튜빙겐 대학 방문교수.
·현 경희대학교 치과병원 병원장