조영환 원장의 지상강좌

임플란트를 위한 이상교합, 그 이론과 임상

Pure titanium을 이용한 성공적인 치과임플란트 술식은 시술기간의 단축과 심미성의 추구라는 환자의 편의성에 최대한 접근하는 단계로 접어들고 있다. 전통적인 브로네마르크 프로토콜에 의한 two stage 수술법에서 one stage수술법, 발치 후 즉시 임플란트 식립 술식, healed site에의 즉시기능의 부여, fresh extraction socket에의 임플란트 식립과 즉시기능의 부여, All on four technique(teeth in a day)과 Nobelguide technique(teeth in an hour) 등 수술 테크닉이 환자의 편의성 추구라는 megatrend를 형성하며 진화하고 있다. 이와 같은 trend는 임플란트 본체와 보철물 지지구조의 구조역학적인 설계기술의 발전, 생물학적인 골화 촉진 및 유도를 위한 임플란트 본체의 표면처리 기술의 발전 등의 모습으로 진화의 모습을 드러내고 있다.

디지털 기술의 발전으로 CAT technique의 삼차원 영상화에 의한 virtual surgery가 가능해져 CAD/CAM 에 의해 수술 전에 surgical template와 최종보철물을 제작할 수 있음으로 해서 수술과 동시에 기능 부여라는 환자의 편의성을 극대화하게 되었다. 그러나 즉시기능을 부여하기 위해서는 1.수술 직 후 식립된 임플란트 본체가 기능(immediate function) 하에서 미세동요(micromovement) 없이 지속적인 안정성(stability)을 유지하며 수술 직 후의 생물학적 골 유착으로부터 순차적인 골의 성숙 단계로 이행될 수 있는가 2.임플란트 본체의 구조역학적인 우수성과 골화촉진을 위한 표면처리 기술, 보철물의 생체역학적인 설계가 즉시기능이라는 명제의 해결에 필요충분조건이 되는가는 더 많은 연구와 임상 데이터가 필요한 시점이다.
연자는 임플란트 보철술식의 장기적인 예후보장을 위한 교합학적 고려사항을 서술하고 특히 수평측방압의 컨트롤을 이루어내기 위해 편심위 이상교합을 어떻게 실현함이 합리적인 지에 대해 이론과 임상을 통해 서술하고자 한다.
 
내솔로지의 역사와 이상교합:
편심위 이상교합은 기존의 교합학이 이루고자 했던 궁극의 지향점이다. 그러나 과거 100년 간의 교합학의 발전은 gnathology에 의한 악관절 중심의 하악위의 개념확립(centric relation), 과두의 운동학적인 연구(kinematics of condylar movement)를 바탕으로 한 과로계측기구(pantograph)의 개발, 완전조절성 교합기의 개발과 그 운용, 그에 따른 full mouth rehabilitation의 기법확립 등 눈부신 보철기법의 발전에도 불구하고 막상 그 방법론과 임상결과 사이에 괴리가 있어온 것도 사실이다. 이는 전치유도의 실체와 편심위 이상교합의 핵심요소인 구치이개에 대한 이해부족, 전치유도와 과로유도, 교두경사와의 상호관계에 대한 과학적인 개념정리의 미숙 등으로 인한 결과이다. 본 술자는 다음을 살펴봄으로써 여러분의 이해를 돕고자 한다.

1. The amount of Disocclusion(구치이개량)
하악의 편심운동 시에 상하악 구치가 접촉 활주하지 않고 이개 되는 것을 구치이개(disocclusion)라 한다(그림 1).
편심운동 시에 발생하는 유해 수평측방력을 분산하기 위해 구치이개를 합리적으로 적용하는 방법들이 제시되고 있다. Balanced occlusion, group functioned occlusion, cuspid rise, mutually protected occlusion 등의 교합 양식이 그 예이다.
Shooshan, Scott 등은 측방운동 시 비 작업측의 대구치 사이에 0.5mm 이상의 이개가 필요하다고 서술하고 있으나 이에 관한 정량적 해석은 이루어지지 않았으며 자연치열의 구치이개량에 대해 언급한 과학적인 문헌은 발견되지 않는다. 이는 임상에서 교두간섭을 조정함에 있어 삭제해야 할 치질 양에 대한 지침이 제시되어 있지 않다는 말이다. Thomas는 측방 운동 시 상하악의 견치가 cusp대 cusp의 관계에 있을 때의 추천되는 구치이개량을 약 1.0mm 정도라 했다. 구치이개는 일상 임상에서 널리 이용되고 있음에도 불구하고 그 구체적인 수치가 제시되어 있지 않음을 알 수 있다.
Hobo 등에 의한 구치이개량의 정량적 해석에 의하면 하악을 중심위로부터 3mm 전 측방 이동시킨 상태의 leaf gauge를 이용하여 조사한 결과, 구치이개량은 전방운동 시 1.06mm, 측방운동시 비작업측 1.10mm, 작업측 0.41mm이다. 교합진단 기준으로서의 구치이개량을 위해 하악 제 1대구치 근심협측 교두정을 계측 부위로 했었을 때의 구치이개량의 표준 값으로 전방운동 1.0mm, 측방운동의 비 작업측 1.0mm, 작업측 0.5mm라는 값을 설정했다. Hobo 등은 이를 구치 이개량의 표준 값으로 삼고 있다(그림 2-1~3, 그림 3).

2. The mechanism of the disocclusion
전치유도의 구치이개에의 관여는 잘 알려져 있으나 그 발현 메커니즘을 자세히 살펴볼 필요가 있다. 시상 절치로경사도를 보다 크게 설정했을 때 구치이개 량의 발생요인을 “전치유도 성분(anterior guidance component)”이라 한다(그림 4).
 McHorris는 시상 절치로경사도를 시상 과로경사도 보다 5°이상 급하게 부여하면 환자가 불쾌감을 호소한다고 서술하면서 구치이개를 얻기 위한 시상 과로경사도에 대한 시상 절치로각의 급한 정도를 5°로 추천하고 있다. 이 경우 전치유도 성분에 의해 발생하는 구치 이개량을 컴퓨터로 산출했을 때 0.2mm 임을 알 수 있다. 전술한 구치이개 표준양 1.0mm보다 0.8mm 부족함을 알 수 있는데 교두경사각의 조절에 의해 쉽게 구치이개량의 표준 양을 확보할 수 있다. 이것을“교두형태 성분(cusp shape component)”이라 한다(그림 5).
이와 같이 transverse horizontal axis 주위의 회전에 의한 전치유도 성분과 교두경사각이 과로보다 완만하기 때문에 생긴 교두형태 성분의 상승작용에 의해 상하악의 구치가 크게 이개된다. 이로서 과로와 절치로, 교두경사의 3성분이 구치이개에 영향을 미침을 알 수 있다(그림 6).
 과로유도와 전치유도, 교두경사각이 구치이개에 미치는 영향력을 컴퓨터 연산으로 비교해 보면 과로유도, 전치유도, 교두경사각이 제2대구치의 구치이개량에 미치는 영향은 전방운동에서는 1 : 2 : 2, 측방운동의 비작업측에서는 1 : 3 : 3, 작업측에서는 1 : 4 : 4라는 것을 알 수 있다. 과로의 구치이개에 대한 영향력은 전치유도의 1/2 내지 1/4로 과로유도의 영향력이 가장 미미함을 알 수 있다. 

<18면에 계속>