조영환 원장의 지상강좌

임플란트를 위한 이상교합, 그 이론과 임상

<1901호에 이어 계속>

6. 이상교합의 실현방법
편심위 이상교합의 기준으로서 구치이개와 그 기전을 구성하는 과로유도 성분, 전치유도 성분, 교두형태 성분 중, 각 요소들의 임상적인 유의성을 고려할 때 과로유도성분이 신뢰성이 가장 낮다. 그래서 종래의 교합학이 추구해온 과로중심의 보철술식의 수정이 불가피하다. 왜냐하면 임상적으로 합리적인 이상교합의 실현이 효율적으로 이루어져야 하기 때문이다. 다음에 기술된 요건들, 1. 임상적으로 필요한 구치이개를 적절히 이루어내기 위해 세가지 요소 중에 어느 요소가 가장 중요시되어야 하는가?

2. 가장 신뢰도가 높은 요소인 교두형태성분을 이루어내기 위한 방법론은 무엇인가? 3. 이상적인 유효교두형태와 전치유도가 이루어내는 편심위 이상교합은 효율성을 갖추고 있는가? 4. 이상교합의 실현을 위한 방법론이었던 과로재현을 위해 사용되고 있는 종래의 교합기 시스템은 그 의미를 잃게 되는 것인가 아니면 수정이 필요한 것인가?

이상에서 서술한 유효교두형태성분을 구하기 위해 맹출 직후의 제 1대구치의 교합면 형태를 기준으로 악교합학적 교합평면을 기준평면으로 했을 때 시상면에서 작업측, 비작업측, 전방교두로를 각각 15도, 20도 25도로 그 기준을 잡았다. 교합기는 우선 이 유효교두경사각을 재현해낼 수 있어야 한다. 이 목적을 위해서 Twin Hoby 교합기가 개발되었다. simulator(교합기)의 과로유도기구와 절치지도판을 이용하면 보철물의 교두 경사각을 3차원적으로 control 하여 소정의 값을 부여할 수가 있다. 그 결과 시상과로 경사도 25°, 수평측방 과로각(Bennett 각) 15°, 시상 절치지도 경사도 25°, 절치 지도판의 lateral wing angle 10°라는 값을 선택했다(조건 1). 이렇게 하여 제작된 교합면이 편심운동 중에 표준 값의 구치 이개를 재현하도록 전치 유도를 설정하게 되는데 시상과로경사도 40°, 수평측방과로각 15°, 시상절치지도경사도 45°, 절치 지도판의 lateral wing angle 20°라는 값을 선택했다(조건 2). 이 임상 술식을 Twin stage procedures라 한다(그림 11)

교합기의 운동이 과로 유도 기구와 절치 지도 기구의 조절 값에 의해 제어된다는 것은 말할 것도 없다. 그러나 교합기 상에서는 생체에서 볼 수 있는 deviation과 편차는 발생하지 않아 각각의 조절 값의 영향력만이 문제가 된다. 교합기 상에서도 생체상과 동일하게 전치유도의 구치이개에 대한 영향력은 과로의 2~4배이므로 절치지도판의 조절 값이 가지는 의미는 크다.

종래의 보철 술식에서는 하악삼각의 전방정점을 대표하는 절치지도판의 취급에 대해 명확한 지침이 제시되어 있지 않았었다. 전치유도의 구축이 술자에게 자의적으로 맡겨져 편심 운동 시의 구치이개가 전혀 제어되지 않았다고 할 수 있다. Twin stage procedures에 의해 절치지도판의 과학적인 사용 방법이 수립되었다. 이것은 무엇보다도 전치유도, 구치이개와 관련된 내용의 과학적인 해명의 성과이며, 현 시점에서 가장 과학적인 보철술식이라 할 수 있다.

7. Clinical case
골유착성 임플란트 보철을 위한 이상교합을 논하기 위해서는 우선 중심위 이상교합과 편심위 이상교합을 이해할 필요가 있다. 악구강계의 안정을 위한 중심위 이상교합의 실현 필요성과 유해 수평압의 제어를 위한 편심위 이상교합의 실현의 필요성은 골유착성 임플란트 보철에서 더욱 강조 되어진다. 하악을 상악에 안정된 관계로 유지시킨다는 것은 기존의 교합학의 관점에서 충분히 이해될 수 있다. Gnathology에서 추구하여 왔던 cusp-fossa 관계, A,B,C contact의 응용을 통한 point centric의 구현으로 상하악 관계의 안정을 꾀할 수 있다. 그러나 자연치와 골유착성 임플란트와의 생리적인 차이로 인한 중심위에서의 이상교합은 다양한 임상 증례에서 재 논의되어야 할 필요가 있다. 또한 유해측방압의 제어를 위한 이상적인 편심위 교합의 설정법이 제시되어야 한다.

술자는, 1. 임플란트 보철을 위한 중심위에서의 이상교합, 2. 임플란트 보철을 위한 편심위에서의 이상교합의 실현을 위해 고려되어야 할 사항들을 골유착성 임플란트를 이용한 full mouth rehabilitation 증례를 통해 서술하고자 한다.

골유착성 임플란트는 자연치가 갖고 있는 치근막이 없다. 자연치아의 치근막의 두께를 평균 25micron+_5micron로 했을 때, 수직 또는 수평적인 자연치의 동요라는 임상적으로 스트레스에 대한 완충효과를 골유착성 임플란트 보철에서 기대하기 어렵다. 이와 같은 생리적인 차이는 수직적인 상하악 치아관계에서 고려되어야 한다. 그렇지 않을 경우, 교합압은 골유착성 임플란트에 집중될 수 있다. 전반적인 교합형태의 설계에는 이와 같은 자연치와 골유착성 임플란트 보철과의 뚜렷한 생리적인 차이점들이 적절히 응용되어야 한다(그림 12). 골유착성 임플란트 보철의 maximum occlusal force는 자연치의 60%, force detection threshold는 5%로 보고되고 있다(그림 13).

서술한 자연치와 골유착성 임플란트의 생리적 차이를 고려할 때, 혼합치열(자연치와 골유착성 임플란트가 혼재하는 상황)에서의 임플란트 보철을 위한 교합은 Kennedy classification I,II,III,IV의 각각의 증례에서 다음과 같은 개념적인 분류가 가능하다(그림 14~18).