허영구 원장의 지상강좌
CTi-mem을 이용한 GBR technique
<1906호에 이어 계속>
6. CTi-mem의 사용법
1) CTi-mem 적용을 위한 임플란트의 식립
ㄱ) 임플란트의 협설위치 : 임플란트를 식립할 부위의 치조골 상태를 파악하고 어느 부위를 노출시킬 것인지 결정한다. 예를 들면 협설측으로 치조골이 얇은 경우 가능하면 어느 한쪽만을 노출시키는 것이 좋다. 상하악 골의 설측은 GBR하기가 매우 어려우므로 임상적으로는 협측을 노출시키는 것이 유리한데 그 이유는 하악 설측은 치은 두께가 너무 얇고 움직임이 많기 때문이고 상악 설측은 구개부 치은이 너무 두꺼워 골증대 술 후 치은의 피개가 어렵기 때문이다. 그러나 임플란트는 장기적인 성공을 위하여 위치해야 될 부위에 위치되는 것이 좋으므로 식립 원칙에 GBR의 편리성이 우선되어서는 아니된다.
ㄴ) 임플란트의 수직적 위치: 수직적으로 임플란트 head의 위치는 원하는 gingival margin level에서 2-3mm 하방에 위치하는 것이 좋으므로 그것을 고려하여 임플란트의 수직적 위치를 결정한 후 재생 해주어야 할 골의 양을 결정 하여야한다. 때로는 잔존골보다 더 깊이 식립될 필요가 있거나 잔존골 보다 더 상방에 식립되어 수직적인 골증대 술을 시행할 필요가 있는 경우도 있다. 임플란트 한 개 정도를 위한 수직적인 골증대 술은 1-2개의 A-D type의 CTi-mem으로 가능하나 그 이상의 광범위한 골증대 술은 임플란트 식립과 동시에 E type에 홀을 형성하여 사용할 수 있다. 동시 임플란트 식립이 부담스러운 경우 다음에 출시될 ‘tent-screw’와 함께 사용될 수 있을 것이다.
2) Spacer의 연결
각 임플란트 시스템의 연결부에 맞는 spacer를 선택하여 높이를 결정한다. 너무 높은 것을 선택하면 연조직을 피개 하기가 어려우므로 보통은 1mm를 선택하며 필요에 따라 높은 것을 선택할 수 있다. 1.2 hex driver를 이용하여 약 15Ncm로 조인다.
3) CTi-mem의 선택
CTi-mem의 크기를 선택하려면 구강 내에서 세 곳을 측정하면 된다. 세 곳이란 membrane으로 피개하고자 하는 P(proximal), W(width), L(length)의 치수를 의미한다. ‘P’는 치조정부의 근원심 폭경이며, ‘W’는 협(설)부의 근원심 폭경, 그리고 ‘L’은 피개해야 할 협(설)부의 수직 길이를 말한다.
ㄱ) A type의 선택 : 예를 들어 치조정부의 근원심부와 설측은 충분한 치조골에 둘러 쌓여 있고 오직 협측만 근원심(W)으로 6mm 정도, 치조정부터 수직적(L)으로 5mm 정도 노출되어 있다고 하자. A type에서 P는 4mm로 이미 결정되어 있으므로 나머지 W와 L만 선택하면 된다. Selection guide를 보면 A type에서 W는 8mm와 10mm, L은 6, 8, 10mm가 있으므로 W:8, L:8이 선택되어 최종적으로 A2가 선정될 수 있다.
(CTi-mem의 선택은 CTi-mem selection 표를 참고하면 된다.)
** CTi-mem에서 L의 길이는 임플란트 head로부터 수평적으로 2-3mm의 두께를 제외한 나머지 수직적인 피개량을 말하는 것이며 PWL 각각의 부위는 아래 그림에 표기되어 있다.
ㄴ) B, C type의 선택: 위에서 언급하였듯이 치조정 근원부의 골 이식이 추가로 필요하면 B type을, 또 다른 협부 또는 설부의 부가적인 골 이식이 필요하면 C type을 선택한다.
B,C type에서 P는 7,10,12mm 로 동일하며 각각의 경우에 W는 9,12mm, L은 6,8,10mm이므로 쉽게 각각에 맞는 모양과 크기를 선택할 수 있다. C type에서 머리 부분은 현재까지는 길이가 하나로 고정되어 있으므로 선택의 여지가 없다. 이 부분의 더 많은 피개를 원할 경우 선택한 C type을 같은 크기의 B type으로 바꾸고 A type을 더 추가 선택하여 겹쳐서 피개할 수 있다.
ㄷ) D, E type의 선택: D type은 ITI type이나 one body type의 임플란트를 위한 것이며 임플란트에 고정없이 transmucosal part에 끼워 넣고 봉합에 의하여 고정한다. 공간유지나 고정이 약할 수 있으므로 차폐막의 가장자리를 자가 골면에 잘 접촉시키는 것이 중요하며 봉합사를 이용하여 차폐막을 고정시킨 후 연조직을 봉합하는 것이 좋다. E type은 광범위한 horizontal and/or vertical augmentation을 위하여 사용될 수 있다. 임플란트에 연결할 때는 임의로 fixing hole을 형성해주어야 하는 단점이 있다. 차폐막의 고정을 위하여 fixing screw를 사용할 수 있는데 1 mm 직경의 screw는 미세홀에 고정할 수 있다. 제거시 판막을 크게 열어야 하는 단점이 있다.
4) CTi-mem의 조작과 bone Grafting
ㄱ) Crestobuccal line angle 부위(그림3 CTi-mem 구조 및 명칭에서 "bending portion" 참고)를 먼저 각지지 않게 곡면으로 약 80도 정도 구부린다.
ㄴ) Foot 부위를 안쪽으로 45-60도 구부린다.
ㄷ) Spacer 위에 올려놓고 잘 맞는지 확인한다.
ㄹ) Grafting할 곳의 cortical bone을 decortification 시켜서 bleeding을 유발시킨다.
ㅁ) Particulated bone을 필요한 양만큼 올려놓는다.
ㅂ) 준비된 CTi-mem을 그 위에 덮고 잘 맞는지 확인한다. 이때 foot 부위는 apical 부위의 자가골 표면에 가능한 닿도록 하고 fixing hole 부위는 spacer 위에 잘 안착되도록 한다.
ㅅ) Spacer 위에 이식골편이 없도록 깨끗이 닦아낸다.
5) CTi cover cap/healing abutment의 연결
ㄱ) CTi cover cap 또는 healing abutment를 spacer 위에 연결한다. Submerged GBR을 시행하고자 하는 경우에는 cover cap을 사용한다. Friction driver인 cap driver로 집어서 spacer에 체결하며 약간 누르면서 10Ncm 정도 조이는 느낌으로 잠근 후 돌리면서 잡아당기면 cap에서 driver를 분리할 수 있다.
ㄴ) Transmucosal GBR을 위해서는 CTi healing abutment(HA)를 연결한다. HA는 1.2 hex driver로 10Ncm 정도 조이는 느낌으로 잠근다.
ㄷ) 과도한 이식재 또는 튀어나온 골 때문에 잠글 때 차폐막이 돌아가는 수가 있다. 이때는 차폐막을 약간 반대로 위치시킨 후 잠그면서 돌아오게 한다.
ㄹ) Foot 부위는 apical 부위의 자가골 표면에 가능한 닿도록 해야 차폐막의 움직임을 최소화할 수 있다.
ㅁ) 주변에 튀어나온 finger 부위를 눌러주어 모나지 않게 하거나 grafting bone을 감싸준다.
6) Suture
Submerge 하는 경우 일반적인 GBR의 봉합방법을 따른다. 즉 tension free, watertight suture를 위하여 periosteal releasing incision 등을 시행하여 충분한 연조직을 확보하고 everted suturing을 시행한다. 연조직이 얇은 경우 치유과정 중에 CTi-mem이 노출될 우려가 있으므로 이때는 PRF 또는 alloderm 등을 CTi-mem 위에 올려 놓고 봉합하면 연조직의 두께를 증가시키고 치유를 촉진시키는 효과가 있어 노출을 최소화 할 수 있다.
Transmucosal GBR 즉, nonsubmerged approach를 시행하는 경우 조금만 익숙해진다면 submerged 보다 더 많은 장점이있다. 즉, 이 방법은 대부분 everting suture를 하지 않아도 되므로 periosteal releasing을 최소화할 수 있고 따라서 수술 시간을 줄일 뿐 아니라 부종이나 통증도 최소화할 수 있다. 차폐막이 보이지 않도록 치밀한 봉합이 요구되어지긴 하나, submerged 보다 비교적 간단히 봉합할 수 있으며 치유과정 중 차폐막의 노출도 최소화할 수 있다. 연조직이 3mm 이상 두꺼운 경우 적용하면 예후가 좋다.
7) CTi-mem의 제거
ㄱ) GBR 수술 후 보통 3-6 개월 기다린다.
ㄴ) 협설부에 적당량의 국소마취를 시행한다.
ㄷ) A-D type의 nonsubmerged GBR의 경우 HA를 제거한 후 치조정부 치은에 근원심 방향으로 각각 약 1-2mm의 절개를 한다.
ㄹ) Submerged GBR의 경우 punch를 하거나 약 5 mm 정도의 crestal incision을 시행한 후 cap driver로 cover cap을 제거한다. Cap driver에 있는 cap은 driver 내부홀을 통하여 가는 기구로 밀어주면 분리할 수 있다.
ㅁ) Hex driver를 이용하여 spacer를 제거하는 방향으로 돌리게 되면 CTi-mem이 spacer를 따라 잇몸 위로 따라 올라오게 된다.
ㅂ) Plier나 needle holder로 차폐막을 잡은 후 좌우로 흔들면서 잡아뽑는다. 제거된 CTi-mem은 재사용될 수 없다. 차폐막 아래에 연조직막이 존재하는 것이 보일 것이다. Explorer등을 이용하여 신생골의 형성을 촉진할 수 있다.
ㅅ) 대부분 특별한 봉합 없이 HA만 연결한다.
ㅇ) D type은 crestal incision 후 explorer로 차폐막을 들어올려 같은 방법으로 잡아뽑는다.
ㅈ) E type은 잇몸을 좀더 크게 열고 일반 Ti mesh 제거와 동일하게 제거한다.
허영구 원장
·단국대학교 치과대학 졸업
·보스톤대학교 치과대학 보철과 수련
·보스톤대학교 치과대학 보철과 대학원 석사
·가톨릭대학교 의과대학 대학원 박사
·현) 단국대학교 치과대학 외래교수
·현) 보스톤대학교 치과대학 외래교수
·현) 글로벌임플란트연구회(GAO) 회장
·현) 대한심미치과학회 부회장
·현) 대한구강악안면임플란트학회 이사
