건보 급여제한 세부기준 마련
권익위, 구체적 기준·절차 권고

건강보험 가입자가 고의로 사고를 일으키거나 중대과실로 범죄를 저지를 경우 적용되는 급여의 지급 제한 기준과 절차가 구체적으로 마련될 전망이다.

국민권익위원회(위원장 김영란·이하 권익위)는 지난 10일 건강보험급여 제한 기준을 보다 구체화·세분화 할 것을 보건복지부에 권고했다고 밝혔다.

이번 조치는 보험료 체납, 교통사고나 폭행 등으로 인한 진료, 공무상 질병·부상·재해 등 다른 공보험에 해당되는 경우 현행법에 따라 보험 급여가 제한되지만 그 기준이 지나치게 추상적이어서 해석 논란이 꾸준히 제기되는 것을 개선하기 위해 이뤄졌다.

실제 국민건강보험은 범죄행위로 인한 사고, 보험료 체납 등 일정한 사유에 대해 건강보험 가입자의 보험 급여를 일정 기간 정지하는 수급권을 제한하고 있다.

그러나 현행법의 급여제한규정 중 특히 ‘고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위로 사고 발생시’ 부분이 추상적이고 포괄적이며, 고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준도 미흡하고 급여제한 사실관계 확인이 개별 사례별로 서로 다르게 진행되는 등 문제점이 지적돼 왔다. 

실제 급여제한 처분 관련 민원은 건강보험공단(본사)에 지난 2008년 32건, 2009년 38건이 제기됐으며, 권익위에도 2008년 42건, 2009년 31건이 접수된 바 있다.

권익위 관계자는 “급여제한 기준 및 절차 등을 하위법령에 구체화, 세분화하도록 한 권익위의 이번 제도개선이 수용되면 보험급여 지급제한 업무의 통일성을 제고하고, 민원도 대폭 줄일 수 있을 것”으로 기대했다.   

신경철 기자 skc0581@kda.or.kr