치과에서 진료만큼 중요한 업무가 바로 보험 청구다. 하지만 과거와 달리 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 보험 사후관리가 강화되면서, 틀니 진료 단계 중복 청구, 치과 임플란트 제거술 ‘복잡’ 청구 남발 등을 주의해야 한다는 제언이 나왔다.

최근 열린 대한치과위생사협회 제48회 종합학술대회에서 ‘결과를 바꾸는 보험 청구의 디테일’을 주제로 강연한 홍선아 대표(덴탈리어)는 “‘많이 청구하는 것’보다 ‘정확하게 청구하는 것’이 중요하다”며 “작은 디테일이 더 나은 결과를 만든다. 올바른 보험 청구는 환자와 의료기관 모두를 위한 신뢰의 기반이 된다”고 말했다.

심평원은 현재 자율점검제도 등을 통해 보험 청구 후에도 지속적인 관리를 시행하고 있다. 자율점검제도란 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 병·의원에 통보, 병·의원이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 병·의원에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현장조사 및 행정처분은 면제된다.

최근 5년여간 진행된 자율점검 항목을 살펴보면 ▲틀니 진료단계별 중복 청구 ▲치과 임플란트 제거술(복잡) ▲국소마취제 구입·청구 불일치 등이다.

이는 틀니 진료 시 직원 간 소통 부재 등으로 인해 특정 단계가 중복 청구되거나, 임플란트 제거 시 실제 어떤 처치가 이뤄졌는지와 관계없이 수가가 높은 ‘복잡’으로 청구하는 경우, 특정 재료 구매량 대비 더 많이 청구하는 경우 등을 재점검하라는 의미다. 실제로 리도카인 구입량과 청구량에 차이가 있어 2600여만 원이 환수된 사례도 있어 주의가 필요하다.

특히 동일 질환에서 평균보다 진료량이 많거나, 청구 패턴이 타 병·의원과 유달리 다른 병·의원의 경우 사후 점검 대상이 될 수 있다.

예컨대, 비급여 레진 치료비를 수납하고도 급여 G.I로 청구하거나, 정기검진 환자의 본인부담금을 수납하지 않고 치석제거·치근활택술 등 청구만 시행하는 경우가 해당된다.

홍 대표는 “과거에는 삭감이 없는 청구가 목표였다. 하지만 요즘은 삭감 없이 청구를 했어도 1~2년 후 사후 점검을 통해 관련 자료를 요청하는 일이 빈번하다”며 “진료기록부, 방사선 사진, 구강 내 사진, 동의서, 의뢰서 등 근거자료 준비를 철저히 해놓는 것이 중요하다”고 강조했다.